Cofnięcie upoważnienia do informacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: cofnięcie, informacje medyczne, oświadczenie, pacjent, placówka medyczna, upoważnienie, wycofanie, zdrowie, świadczenia

Dokument "Cofnięcie upoważnienia do informacji medycznej" jest niezbędny w sytuacjach, gdy pacjent chce wycofać udzieloną wcześniej zgodę na udostępnianie informacji medycznej. Proces cofnięcia upoważnienia powinien być przeprowadzony zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz procedurami instytucji medycznej.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

OŚWIADCZENIE PACJENTA

O COFNIĘCIU UPOWAŻNIENIA DO UZYSKIWANIA INFORMACJI

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92051212345

Oświadczam, że cofam upoważnienie udzielone

Janowi Nowakowi

ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice

505-123-456

do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej w tutejszej placówce / Poradni* / Oddziale*

* niepotrzebne skreślić

Wadowice, 15.03.2024 .................................

(miejscowość, data) (podpis pacjenta)

Wadowice, 15.03.2024 Maria Zielińska

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osoby

odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Cofnięcie upoważnienia do informacji medycznej pozwala pacjentowi zrezygnować z udostępniania swoich danych zdrowotnych innym podmiotom. Dzięki złożeniu dokumentu o takiej treści pacjent zabezpiecza swoją prywatność i kontrolę nad informacjami medycznymi.