Cofnięcie zgody na świadczenie zdrowotne

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Klucze

cofnięcie zgody, konsekwencje cofnięcia zgody, oświadczenie pacjenta, potwierdzenie tożsamości, zabieg, świadczenie zdrowotne

Dokument "Cofnięcie zgody na świadczenie zdrowotne" zawiera formalny proces wycofania udzielonej zgody na świadczenie usług zdrowotnych. W dokumencie określone są warunki, na jakich zgoda może zostać cofnięta oraz kroki, jakie należy podjąć w celu zrealizowania tego procesu. Dokument ten ma na celu uregulowanie praw i obowiązków stron w przypadku braku zgody na dalsze świadczenie usług zdrowotnych.

..........................................

..........................................

(pieczęć Przychodnia Lekarska "Zdrowie")

COFNIĘCIE ZGODY NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA

ZDROWOTNEGO / ZABIEGU

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 98765432109

Niniejszym oświadczam, że cofam wcześniej wyrażoną zgodę na udzielenie mi świadczenia zdrowotnego / przeprowadzenie zabiegu:

Gastroskopia

Kolonoskopia

Badanie krwi

USG jamy brzusznej

Oświadczam nadto, że:

– jestem świadoma(-my) konsekwencji odwołania zgody na przeprowadzenie ww. zabiegu / udzielenie ww. świadczenia zdrowotnego, w szczególności możliwych negatywnych skutków zdrowotnych zaniechania ich wykonania czy odroczenia w czasie;

– zostałam(-em) dodatkowo poinformowana(-ny) przez lekarza o dających się przewidzieć następstwach zaniechania udzielenia mi świadczenia zdrowotnego / przeprowadzenia zabiegu w kontekście mojego stanu zdrowia, rozpoznania i rokowania;

– w trakcie rozmowy z lekarzem miałam(-em) możliwość zadania wszelkich pytań dotyczących skutków mojej decyzji.

Warszawa, 15.03.2024, 12:00

Anna

(podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość ww. pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

Warszawa, 15.03.2024

Jan Nowak

(imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Podsumowując, dokument "Cofnięcie zgody na świadczenie zdrowotne" jest kluczowym narzędziem umożliwiającym pacjentom wycofanie udzielonej wcześniej zgody na świadczenie usług zdrowotnych. Poprzez spełnienie określonych warunków i procedur zawartych w dokumencie, pacjent może skutecznie zaniechać dalszego korzystania z określonych usług medycznych.