Odmowa hospitalizacji

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: odmowa hospitalizacji, pacjent, warunki szpitalne, zabieg, zgoda na leczenie, świadczenie zdrowotne

Dokument 'Odmowa hospitalizacji' zawiera dokumentację formalną dotyczącą sytuacji, gdy pacjent odmawia zgody na hospitalizację. Wskazuje procedury postępowania oraz prawa i obowiązki pacjenta oraz personelu medycznego. Określa zapisy dotyczące ewentualnych konsekwencji odmowy hospitalizacji.

..........................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

ODMOWA WYRAŻENIA ZGODYNA LECZENIE W WARUNKACH SZPITALNYCH

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 95051212345

Niniejszym oświadczam, że nie wyrażam zgody na udzielenie mi świadczeniazdrowotnego / przeprowadzenie zabiegu w warunkach szpitalnych:Hospitalizacja w oddziale chirurgii ogólnejw dniach 20.10.2023 - 27.10.2023z powodu kamicy pęcherzyka żółciowegozastosowanie laparoskopowej cholecystektomii

Oświadczam nadto, że:

– jestem świadoma(-my) konsekwencji odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie ww. zabiegu / udzielenie ww. świadczenia zdrowotnego w warunkach szpitalnych;

– zostałam(-em) poinformowana(-ny) przez lekarza o dających się przewidzieć następstwach zaniechania udzielenia mi świadczenia zdrowotnego / przeprowadzenia zabiegu w warunkach szpitalnych w kontekście mojego stanu zdrowia, rozpoznania i rokowania;

– w trakcie rozmowy z lekarzem miałam(-em) możliwość zadania pytań dotyczących skutków zdrowotnych mojej decyzji.

Warszawa, 19.10.2023, godz. 14:35 ...........................(miejscowość, data, godzina) (podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość ww. pacjenta napodstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

Warszawa, 19.10.2023 Jan Nowak(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Podsumowując, dokument 'Odmowa hospitalizacji' precyzyjnie reguluje kwestie związane z odmową zgody na hospitalizację, chroniąc zarówno prawa pacjenta, jak i zobowiązania personelu medycznego. Zachęca do dialogu i wspólnego znajdowania rozwiązań w sytuacjach spornych.