Oświadczenie o braku zmian stanu faktycznego lub prawnego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: brak zmian, dokumenty, nfz, oświadczenie, postępowanie, regon, umowa spółki, wnioskujący, świadczenia zdrowotne

Oświadczenie o braku zmian stanu faktycznego lub prawnego jest dokumentem, który służy do potwierdzenia, że analizowany stan sytuacji nie uległ zmianie od momentu poprzedniego oświadczenia. Wypełniając ten dokument, należy precyzyjnie określić, o jakie faktyczne lub prawne elementy chodzi oraz udokumentować ich brak zmiany.

Dane Wnioskującego:

Nazwa: Słodki Dom Sp. z o.o.

adres: ul. Cukrowa 12, 00-999 Toruń

nr telefonu: 555 444 333

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO¹

Oświadczam, że:

1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2) kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym 123456789 nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności,

zostały złożone Słodki Dom Sp. z o.o. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr 123/2024 dotyczącym świadczeń 01.01.2024 - 31.12.2024 (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

.......................................................... ...........................................................

ul. Cukrowa 12, 00-999 Toruń, 20.10.2024 Słodki Dom Sp. z o.o.

____________________________________________

¹Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

²Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.

Podsumowując, oświadczenie to jest istotnym narzędziem służącym do udokumentowania stałości określonych stanów faktycznych lub prawnych. Poprzez jego wypełnienie, można skutecznie potwierdzić brak zmiany sytuacji i uniknąć nieporozumień czy niewłaściwych interpretacji.