Oświadczenie o upoważnieniu do informacji i dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dokumentacja medyczna, informacje medyczne, oświadczenie, prawo pacjenta, upoważnienie, zgoda, świadczenia opieki zdrowotnej

Oświadczenie o upoważnieniu do informacji i dokumentacji medycznej jest dokumentem, który umożliwia osobie upoważnionej dostęp do Twoich informacji medycznych. Dzięki temu upoważnieniu wyznaczasz osobę, która będzie mogła uzyskać informacje dotyczące Twojego stanu zdrowia oraz historii chorób. Warto starannie przemyśleć, komu udzielasz takiego upoważnienia, aby mieć pewność, że Twoje informacje będą chronione i wykorzystywane zgodnie z Twoimi oczekiwaniami.

Załącznik nr 3

WZÓR

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

dnia 2023-10-27

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

w ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(-na) Anna Kowalska,

zam. ul. Słoneczna 23, 10-100 Gdańsk 12345678901,

na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 3 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r. poz. 1876) oświadczam, że:

1. Do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej

 upoważniam*

Jan Kowalski od 2023-10-27

Niniejsze upoważnienie obejmuje uprawnienia do uzyskiwania informacji*:

 zarówno za życia, jak i po mojej śmierci

 wyłącznie po mojej śmierci

 wyłącznie za życia

 nie upoważniam nikogo*

2. Do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby – we wszelkich prawnie dopuszczalnych formach udostępniania dokumentacji medycznej

 upoważniam*

Jan Kowalski od 2023-10-27

Niniejsze upoważnienie obejmuje uprawnienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby*:

 zarówno za życia, jak i po mojej śmierci

 wyłącznie po mojej śmierci

 wyłącznie za życia

 nie upoważniam nikogo*

Gdańsk, 2023-10-27 Anna Kowalska

(miejscowość, data) (podpis pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego)

* Niepotrzebne skreślić.

Oświadczenie o upoważnieniu do informacji i dokumentacji medycznej jest ważnym dokumentem, który pozwala na upoważnienie konkretnej osoby do dostępu do Twoich informacji medycznych. Pamiętaj, że udzielenie takiego upoważnienia powinno być świadome i dobrowolne. Przemyśl swoją decyzję oraz wybierz osobę, której ufasz i której chcesz powierzyć sprawy związane ze swoim stanem zdrowia.