Oświadczenie o wskazaniu realizacji świadczeń transportu sanitarnego

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: dokumentacja, identyfikacja, lekarz, oświadczenie, pacjenci, placówka, realizacja, umowa, współpraca, świadczenia transportu sanitarnego

Oświadczenie o wskazaniu realizacji świadczeń transportu sanitarnego jest dokumentem, który potwierdza zgodność wykonania usług transportu sanitarnego z ustaleniami umowy. Wskazuje się w nim szczegóły realizacji transportu oraz informacje o stronach umowy. Dokument ten jest istotny dla właściwego udokumentowania świadczeń świadczeń medycznych.

OŚWIADCZENIE

(Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach - po jednym dla każdej ze strony)

Dane składającego oświadczenie

NZOZ "Zdrowie Plus"

ul. Słoneczna 12, 12-345 Przykładowo

NIP: 123-456-78-90

Oznaczenie świadczeniodawcy

01-0101-0101

Niniejszym oświadczam, że wskazuję do realizację świadczeń transportu sanitarnego w 01-0101-0101

od 01.01.2024 do 31 grudnia 2024 r./na czas nieoznaczony¹,

dla populacji pacjentów zadeklarowanych w zakresie lekarza 01-0101-0101 do mojej placówki

przez przyjmującego niniejsze oświadczenie.

Warszawa, 15.03.2024 NZOZ "Zdrowie Plus"

miejscowość, data oznaczenie Świadczeniodawcy

Dane przyjmującego oświadczenie

Przychodnia "Eskulap"

ul. Kwiatowa 7, 00-987 Warszawa

NIP: 987-654-32-10

Oznaczenie świadczeniodawcy

Niniejszym, potwierdzam gotowość do realizacji świadczeń transportu sanitarnego w 01-0101-0101, na

rzecz zadeklarowanych pacjentów w zakresie lekarza 01-0101-0101 u składającego niniejsze oświadczenie,

na okres nie krótszy niż określony powyżej.

Warszawa, 15.03.2024 Przychodnia "Eskulap"

miejscowość, data oznaczenie Świadczeniodawcy

_______________________________________

¹ niepotrzebne skreślić; ważność oświadczenia winna odpowiadać terminowi końcowemu umowy

o udzielanie świadczeń lekarza 01-0101-0101, zawartej z Funduszem przez Cedenta, albo w przypadku umów

wieloletnich kończących się z terminem późniejszym niż 31 grudnia okresu rozliczeniowego właściwego

dla daty oświadczenia, winna odpowiadać dacie końca umowy o udzielanie świadczeń transportu

sanitarnego w 01-0101-0101 realizowanej przez Cesjonariusza.

W podsumowaniu oświadczenia o wskazaniu realizacji świadczeń transportu sanitarnego znajdują się istotne informacje dotyczące potwierdzenia wykonania usług transportu sanitarnego zgodnie z ustaleniami umowy. Dokument ten jest ważny dla udokumentowania zgodności wykonania transportu z założeniami umowy i może być przydatny w przypadku kontroli oraz sporów.