Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Klucze

data, informacje, opieka zdrowotna, osoba upoważniona, oświadczenie, pacjent, podpis, stan zdrowia, upoważnienie, śmierć, świadczenia

Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia jest dokumentem umożliwiającym osobie upoważnionej (np. lekarzowi) dostęp do informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta. Dzięki temu dokumentowi możliwe jest uzyskanie ważnych danych medycznych, które mogą być potrzebne do prowadzenia leczenia lub diagnozy. Warto pamiętać, że upoważnienie to musi być udzielone przez osobę, której dane dotyczą, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

.............................................

.............................................

(pieczęć Przychodnia Lekarska "Zdrowie")

 

OŚWIADCZENIE PACJENTA

O UPOWAŻNIENIU DO UZYSKIWANIA INFORMACJI

 

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 98071201234

 

Oświadczam, że:

–  upoważniam*: Jan Kowalski

(imię i nazwisko osoby upoważnionej)

ul. Kwiatowa 12, 12-345 Kwiatowo

(adres zamieszkania osoby upoważnionej)

123-456-789

(nr telefonu osoby upoważnionej)

do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach

opieki zdrowotnej w tutejszej placówce* / Poradni* Przychodnia Lekarska "Zdrowie" /

Oddziale* Chirurgii

zarówno za życia, jak i po mojej śmierci*

wyłącznie po mojej śmierci*

–  nie upoważniam nikogo* do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia

i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej

* niepotrzebne skreślić

 

Warszawa, 2023-10-27                                                   Anna Kowalska

(miejscowość, data)                                                            (podpis pacjenta)

 

Warszawa, 2023-10-27                                                     Jan Nowak

(miejscowość, data)                                                    (imię i nazwisko oraz podpis osoby

                                                  odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Podsumowując, upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia jest istotnym dokumentem ułatwiającym przepływ informacji medycznych między pacjentem a osobami zaangażowanymi w jego leczenie. Dzięki temu upoważnieniu możliwe jest skuteczne i bezpieczne udostępnianie danych medycznych w celu zapewnienia odpowiedniej opieki zdrowotnej.