Zgoda na świadczenia psychologiczne

OŚWIADCZENIE OSOBY BADANEJ

Po zapoznaniu się z zakresem i celem świadczeń psychologicznych, jakimi są*:

Ocena predyspozycji osobowościowych i intelektualnych kandydata na stanowisko Specjalisty ds. Marketingu.

oświadczam, że:

Wyrażam zgodę

na przeprowadzenie przedmiotowych świadczeń

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa (czytelny podpis świadczeniobiorcy)

Ponadto oświadczam, że:

• jestem w dobrej kondycji psychofizycznej,

• nie jestem pod wpływem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych,

• nie zażywam leki lub substancje psychoaktywne,

• nie byłem leczony psychiatrycznie,

• nie jestem leczony psychiatrycznie,

• nie byłem poddany leczeniu odwykowemu,

• nie jestem poddany leczeniu odwykowemu,

• korzystałem z pomocy psychologa,

• w okresie ostatnich 6 miesięcy nie byłem badany psychologicznie.

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że:

1) administratorem danych jest***

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 23, 10-002 Gdańsk;

2) moje dane osobowe zostały zebrane w celu realizacji świadczeń psychologicznych;

3) mam prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo do ich poprawiania;

4) podanie przeze mnie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie wyrażonej przeze mnie

zgody na realizację świadczeń psychologicznych.

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa (czytelny podpis świadczeniobiorcy)

Wyk. Kowalski – wypełnia osoba badana

Data wypełnienia oświadczenia

* - wpisać zakres i cel usług psychologicznych, np.: opis predyspozycji psychologicznych do służby w Firma Przykładowa Sp. z o.o.

** - niepotrzebne skreślić

*** - wpisać kierownika jednostki organizacyjnej Firma Przykładowa Sp. z o.o. oraz dokładny adres jego siedziby