Potwierdzenie poważnego zdarzenia niepożądanego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
potwierdzenie
- Klucze
analiza przyczyn, formularz, incydent, niepożądane, potwierdzenie, poważne zdarzenie, zarządzanie ryzykiem, środki naprawcze
Potwierdzenie poważnego zdarzenia niepożądanego jest dokumentem urzędowym używanym w celu potwierdzenia wystąpienia groźnego incydentu lub nieszczęśliwego zdarzenia. Zawiera szczegółowe informacje na temat przebiegu oraz skutków zaistniałego zdarzenia. Dokument ten jest istotny z punktu widzenia prowadzenia postępowania wyjaśniającego oraz ewentualnych roszczeń ubezpieczeniowych.
Formularz potwierdzenia poważnych, niepożądanych zdarzeń
Placówka powiadamiająca: Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
Numer identyfikacyjny raportu: 20231027-001
Data potwierdzenia (rok/miesiąc/dzień): 2023/10/27
Data poważnego, niepożądanego zdarzenia (rok/miesiąc/dzień): 2023/10/26
Analiza podstawowych przyczyn (szczegóły):
Pacjent Jan Kowalski otrzymał niewłaściwy lek (Paracetamol zamiast przepisanego Ibuprofenu) z powodu pomyłki w etykietowaniu leków w aptece przychodni. Błąd wynikał z niewłaściwego przeszkolenia nowego personelu apteki oraz braku podwójnej kontroli etykiet przed wydaniem leku pacjentowi.
Podjęte środki naprawcze (szczegóły):
Wprowadzono obowiązkową podwójną kontrolę etykiet wszystkich leków przed wydaniem ich pacjentom. Przeprowadzono dodatkowe szkolenie dla całego personelu apteki dotyczące procedur etykietowania i wydawania leków. Pacjent Jan Kowalski został poinformowany o zaistniałej sytuacji i objęty obserwacją. Wdrożono system elektronicznej weryfikacji leków przed ich wydaniem.
Podsumowując, potwierdzenie poważnego zdarzenia niepożądanego jest kluczowym dokumentem potwierdzającym szczegóły incydentu lub zdarzenia. Jego zawartość ma istotne znaczenie w procesie wyjaśniania okoliczności zdarzenia oraz podejmowania dalszych działań w celu zminimalizowania skutków.