Protokół badania laboratoryjnego

Załącznik nr 2

WZÓR

PROTOKÓŁ

z badania laboratoryjnego moczu / krwi* na zawartość w organizmie strażaka alkoholu

lub obecność innego podobnie działającego środka

, dnia 24.05.2024 2024 r.

(Warszawa)

Działając na podstawie art. 59c ust. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej

(Dz. U. z 2022 r. poz. 1969 oraz z 2023 r. poz. 240 i 347)

Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ

1.

(st. kpt. Jan Kowalski - Dowódca Zmiany)

2.

(Adam Nowak - Ratownik)

3. Dane osobowe badanego strażaka:

(mł. ogn. Piotr Wiśniewski - Ratownik)

(1234567)

(10.03.1985)

4. Płeć**: mężczyzna kobieta

5. Wzrost: 180 masa ciała: 85

6. Informacje o chorobach, na jakie choruje strażak:

(Brak)

7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez strażaka w ciągu ostatnich 24 godzin lub

interesują o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:

(Zaprzecza spożyciu alkoholu w ciągu ostatnich 24 godzin.)

8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich

stwierdzenia:

(Podejrzenie spożycia alkoholu - zapach alkoholu z ust, bełkotliwa mowa. Stwierdzone 24.05.2024 o godzinie 23:55.)

9. Data, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań:

(24.05.2024, godzina 00:15, JRG nr 5 Warszawa)

10. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry:

(Octenisept)

11. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia:

(Nie dotyczy)

* Niepotrzebne skreślić.

** Właściwe Aby zaznaczyć znakiem „X”.

12. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań osoby

pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz strażaka, od którego pobrano próbkę materiału

biologicznego:

(Brak uwag.)

13. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7.

(Podpis Jan Kowalski - Dowódca Zmiany)

(Podpis Piotr Wiśniewski)

(Podpis Adam Nowak)

Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO

BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie)

1. Wykonano badanie krwi / moczu* metodą: Gazochromatografia

2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce

przeprowadzenia badania:

Anna Zielińska, Laboratorium Kryminalistyczne KSP

3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego:

0,5 promila

4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie:

(Brak uwag.)

(Podpis Anna Zielińska)

5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania

umożliwia ich wykonanie):

(1 Wydruk z chromatografu gazowego)

* Niepotrzebne skreślić.