Protokół pobrania próbek

Prawo: medyczne
Kategoria: protokół
Klucze: badanie substancji chemicznych, identyfikacja, kontrolowany, laboratorium, metoda poboru próbek, producent, protokół pobrania próbek, próbki kontrolne, rozporządzenie, zabezpieczenie próbek

Protokół pobrania próbek jest dokumentem zawierającym szczegółowy zapis procesu pobierania próbek do dalszych badań. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące czasu pobrania próbek, osób odpowiedzialnych za pobranie, oraz sposób przechowywania i transportu próbek. Dokument ten stanowi ważny dowód w procesie przetwarzania i analizy pobranych materiałów.

d p ą str o

z d i 4 k i tnia 2012 ( 37 )

ł cznik nr 1

WZÓR

Protokół pobrania próbki nr PS/2023/04/12

.................................................

(pieczęć właściwego państwowego

inspektora sanitarnego)

Formularz kontroli sanitarnej nr KS/2023/04/12 z dnia 12.04.2023

W dniu 12.04.2023 r. w Warszawie

(miejscowość)

o godz. 10:30 w ul. Kwiatowa 12/14

(miejsce pobrania próbek)

Pobierający próbki Jan Kowalski

(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i numer legitymacji służbowej pobierającego próbki)

działający na podstawie upoważnienia nr UP/PS/2023/01/15 z dnia 15.01.2023 r.

Państwowego Inspektora Sanitarnego w Warszawie

pobrał do badań próbki następującej substancji chemicznej, mieszaniny, wyrobu

Identyfikacja pobranej próbki/próbki kontrolnej*

1. Nazwa substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu

2. Wielkość partii

3. Partia, z której pobrano próbki (data)

4. Data produkcji

5. Termin trwałości, ważności lub przydatności substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu

6. Warunki przechowywania substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu w miejscu kontroli

7. Ilość, masa lub objętość pobranych próbek

a) próbka

b) próbka kontrolna*

8. Informacja, zgodnie z § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2012 r. w sprawie pobierania

i badania próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego

przez Państwową Inspekcję Sanitarną (Dz. U. z 2017 r. poz. 1028), wraz z podaniem przyczyny, jeżeli próbka

kontrolna nie została pobrana*

Identyfikacja

producenta/importera/dalszego użytkownika/dystrybutora substancji chemicznej/mieszaniny/wyrobu*

9. Dane identyfikujące kontrolowanego (Chemia Sp. z o.o., ul. Malinowa 23, 00-123 Warszawa lub ul. Wiśniowa 4, 00-234 Warszawa oraz NIP: 1234567890)

Metoda poboru próbek

10. Metoda poboru próbek (wyszczególnienie przepisów odrębnych albo metod badań uznanych międzynarodowo

(normy EN, ISO) lub metod opisanych w Polskich Normach, według których pobrano próbki)

Zabezpieczenie pobranych próbek

11. Formy i rodzaj zabezpieczenia pobranych próbek

12. Czynności podczas pobrania próbek

13. Próbki pobrano w obecności:

(Anna Nowak)

14. Protokół odczytano w obecności kontrolowanego (osoby przez niego upoważnionej)

15. Kontrolowany (osoba przez niego upoważniona) odmówił podpisania protokołu z powodu:

16. Uwagi dodatkowe

17. Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano w dniu 12.04.2023 r. o godzinie 11:00

………………………………………………………. ………………………………………………

(podpis kontrolowanego/osoby przez niego upoważnionej) (podpis pobierającego próbki)

* Niepotrzebne skreślić.

Adnotacja laboratorium, zgodnie z § 8 ust. 1–3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2012 r.

w sprawie pobierania i badania próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru

wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną (Dz. U. z 2017 r. poz. 1028)

Podsumowując, protokół pobrania próbek pełni kluczową rolę w zapewnieniu wiarygodności i rzetelności procesu pobierania materiałów do analiz. Przy jego pomocy można śledzić poszczególne etapy pobierania próbek oraz zagwarantować ich integralność i traceability przez cały proces badawczy.