Podstawowy Raport Medyczny

Prawo: medyczne
Kategoria: raport
Klucze: badanie fizykalne, dane pacjenta, diagnoza, placówka medyczna, podstawowy raport medyczny, raport medyczny wojskowy, stan zdrowia, wyniki laboratoryjne, zalecenia medyczne

Podstawowy Raport Medyczny zawiera szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, historii choroby oraz przeprowadzonych badań. Dokument ten jest kluczowy dla prowadzenia dalszego leczenia oraz monitorowania postępów zdrowotnych pacjenta.

Załącznik nr 007/2024

BASIC MILITARY MEDICAL REPORT

I. PERSONAL INFORMATION

1. Surname (Family name): Kowalski

2. Forenames: Jan

3. Personal service number or identification number, if civilian patient: 92051212345

4. Rank/Grade: Kapral

5. Military unit or organization to which the patient belongs or is attached (unless this is classified for security reasons): 10 Brygada Logistyczna

6. Home Nation and armed force with which patient is serving: Polska

7. Sex: Mężczyzna 8. Age (Date of birth): 12.05.1992

9. Branch or Service: Logistyka

10. Name and unit of patient’s commander (unless this is classified for security reasons): Major Nowak, 10 Brygada Logistyczna

II. MEDICAL TREATMENT FACILITY INFORMATION

1. Name or number of hospital which prepares the record: 4 Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

2. Nation to which hospital belongs or lead nation, LN: Polska

3. Location of hospital (unless location is classified for security reasons): ul. Powstańców Śląskich 72, Wrocław

III. MEDICAL (CLINICAL) INFORMATION

1. Date patient was admitted to hospital: 20.03.2024

2. Site of Injury/Injury and Mechanism of injury/illness (if applicable): Złamanie kości piszczelowej prawej nogi

Upadek z wysokości podczas ćwiczeń

3. History of patient pertinent to condition for which treatment is given: Brak wcześniejszych urazów nogi.

Pacjent regularnie uprawia sport.

Nie zgłaszał żadnych dolegliwości przed wypadkiem.

4. Report of physical examination: Obrzęk i ból w okolicy prawego podudzia.

Ograniczona ruchomość stawu skokowego.

Potwierdzone złamanie w badaniu RTG.

5. Report of surgical procedure and findings (if any): Repozycja i stabilizacja złamania za pomocą płytki i śrub.

Zabieg przebiegł bez powikłań.

6. Diagnostic and therapeutic orders: Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Kontrole RTG.

Rehabilitacja.

7. Observations made by professional staff during patient’s stay in hospital: Stan pacjenta stabilny.

Ból kontrolowany farmakologicznie.

Rozpoczęto rehabilitację.

8. Reports of actions and findings, including laboratory, X-ray, and other diagnostic tests as appropriate. If surgery was performed, a full surgical report will be included with detailed summaries of procedures performed and findings during the surgery: Wyniki badań laboratoryjnych w normie.

Kontrolne RTG potwierdza prawidłowe ustawienie kości.

Postępy w rehabilitacji zadowalające.

9. Conclusions, including final diagnosis: Złamanie kości piszczelowej prawej nogi.

Stan po repozycji i stabilizacji operacyjnej.

Dobra prognoza powrotu do pełnej sprawności.

10. Recommendations for further treatment, if necessary: Kontynuacja rehabilitacji.

Kontrola ortopedyczna za 6 tygodni.

11. Final disposition of patient (date returned to duty, transferred to another hospital (indicate which hospital) or died): Przeniesiony do 10 Wojskowego Szpitala Rehabilitacyjnego w Ciechocinku 27.03.2024

IV. AUTHENTICATION OF THE RECORD

The Basic military medical report should be authorized by the attending clinician or other authorized health personnel before hospital discharge or transferral to another MTF

Anna Wiśniewska Lekarz podpis

(name, rank, position and signature of officer authenticating the record)

27.03.2024

(date the record is signed)

Podsumowując, Podstawowy Raport Medyczny stanowi kompleksowe zestawienie informacji medycznych dotyczących pacjenta, które mogą być wykorzystane do podejmowania decyzji terapeutycznych i dbania o jego zdrowie.