Raport wstępny o ognisku epidemicznym

Załącznik nr ZS/45/2024

WZÓR

(nadruk lub pieczątka obejmujące Szpital Miejski im. Jana Pawła II, ul. Leśna 12, 12-345 Miastowo, 1234567890 leczniczego)

Raport wstępny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego¹⁾

Nazwa podmiotu leczniczego Szpital Miejski im. Jana Pawła II

Adres ul. Leśna 12, 12-345 Miastowo Telefon/faks (12) 345-67-89

1. Data i godzina powzięcia podejrzenia wystąpienia ogniska epidemicznego 2024-03-15 14:30

2. Data i godzina potwierdzenia epidemicznego wzrostu liczby zakażeń 2024-03-18 09:00

3. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego Oddział Chorób Wewnętrznych

4. Łączna liczba pacjentów podejrzanych o zakażenie w ognisku epidemicznym i narażonych na zakażenie w ognisku epidemicznym z podziałem na jednostki organizacyjne podmiotu leczniczego²⁾

4.1. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego Oddział Chorób Wewnętrznych

4.2. Liczba pacjentów podejrzanych o zakażenie w ognisku epidemicznym

4.3. Liczba pacjentów narażonych na zakażenie w ognisku epidemicznym

4.4. Liczba zgonów

4.5. Liczba personelu z objawami zakażenia w ognisku epidemicznym

15

25

2

3

5. Postać kliniczna lub postacie kliniczne zakażenia w ognisku epidemicznym lub charakterystyka objawów klinicznych (w przypadku większej liczby postaci klinicznych podać liczbę pacjentów z poszczególnymi postaciami zakażenia)

5.1. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego Oddział Chorób Wewnętrznych

5.2. Postać kliniczna zakażenia / charakterystyka objawów klinicznych Gorączka, kaszel, duszności, bóle mięśni

5.3. Liczba pacjentów 15

6. Biologiczny czynnik chorobotwórczy podejrzewany o wywołanie ogniska epidemicznego oraz jego charakterystyka (w tym lekooporność) Wirus grypy typu A (H1N1), oporny na amantadynę i rimantadynę.

³⁾ Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 2023-12-28 zmieniającego rozporządzenie w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz.U. 2023 poz. 2456), które weszło w życie z dniem 2024-01-01.

7. Uzasadnienie podejrzenia ogniska epidemicznego³⁾ Wzrost liczby przypadków zachorowań na grypę o ponad 50% w porównaniu do analogicznego okresu w roku ubiegłym, a także wzrost częstości izolacji wirusa grypy typu A (H1N1).

8. Podejrzewane źródła zakażenia w ognisku epidemicznym Pacjent zero - przyjęty na oddział 2024-03-10 z objawami grypy.

9. Podejrzewane drogi przenoszenia zakażenia w ognisku epidemicznym Droga kropelkowa.

10. Działania podjęte w celu potwierdzenia wystąpienia ogniska epidemicznego Pobrano wymazy od pacjentów z objawami oraz od personelu medycznego. Przeprowadzono testy diagnostyczne w kierunku grypy.

11. Podjęte działania zapobiegawcze i przeciwepidemiczne w celu unieszkodliwienia źródeł zakażenia, przecięcia dróg szerzenia się zakażeń i chorób zakaźnych oraz uodpornienia osób podatnych na zakażenie Izolacja pacjentów z objawami, stosowanie środków ochrony osobistej przez personel, dezynfekcja pomieszczeń, edukacja personelu i pacjentów.

................................................................................. (nadruk lub pieczątka obejmujące Jan Kowalski i Kierownika oraz jego podpis)

Objaśnienia:

1) Tabelę należy rozbudowywać w zależności od ilości zamieszczanych w niej informacji.

2) Podać liczbę pacjentów włącznie z pierwszym przypadkiem, od którego rozpoczęło się ognisko epidemiczne.

3) Z uwzględnieniem wzrostu zapadalności ponad tło endemiczne lub wzrost częstości izolacji określonego czynnika chorobotwórczego.