Raport z audytu klinicznego wewnętrznego

Załącznik nr 3

WZÓR

RAPORT Z PRZEPROWADZONEGO AUDYTU KLINICZNEGO WEWNĘTRZNEGOW ZAKRESIE MEDYCYNY NUKLEARNEJ

1. DANE OGÓLNE

    1.1 INFORMACJE O JEDNOSTCE OCHRONY ZDROWIA:

        1.1.a. Nazwa jednostki: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego

        1.1.b. Kod pocztowy: 90-301

        1.1.c. Miejscowość: Łódź

        1.1.d. Adres: ul. Kniaźnina 1/5

        1.1.e. Województwo: Łódzkie

        1.1.f. Numer księgi rejestrowej z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą: 000012345

    1.2 DATA PRZEPROWADZENIA AUDYTU: OD 2023-03-15 DO 2023-03-22

    1.3 OKRES, KTÓREGO DOTYCZY AUDYT¹⁾: OD 2022-01-01 DO 2022-12-31

2. RODZAJ I LICZBA PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCH WYKONYWANYCH W JEDNOSTCE

    SPECT/SPECT-CT                                     Terapia łagodnych schorzeń tarczycy jodem-131

    PET/PET-CT/PET-MRI                                   Terapia zmian nowotworowych jodem-131

    Inne metody badań scyntygraficznych                  Terapia – inne radiofarmaceutyki

3. ZAKRES PRZEDMIOTOWY AUDYTU, W TYM RODZAJ PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCH PODLEGAJĄCYCH SPRAWDZENIU W RAMACH AUDYTU

4. PRZEGLĄD PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCH PODLEGAJĄCYCH SPRAWDZENIU W RAMACH AUDYTU

    4.1. Analiza procedur szczegółowych oraz praktyki ich stosowania z uwzględnieniem zakresu audytu klinicznego wewnętrznego określonego w § 3 ust. 5rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2019-01-21 r. w sprawie szczegółowego zakresu audytów klinicznych wewnętrznych oraz audytów klinicznych zewnętrznychoraz wzoru raportów z ich przeprowadzenia (Dz.U. 2019 poz. 168)

    4.2. Liczba wykonanych procedur szczegółowych podlegających audytowi

Pacjenci dorośli(powyżej 16 roku życia)                     Pacjenci do 16 roku życia

Procedura szczegółowa        kobiety    mężczyźni    kobiety    mężczyźni

1)

2)

3)

4)

5)

...)

    4.3. Dane pozwalające określić wielkość narażenia pacjentów w procedurach szczegółowych podlegających audytowi

Typowa aktywność podawana pacjentowi (w przeliczeniu na 1 kg masy ciała)

Pacjent dorosły                Pacjent poniżej 16 roku życia                Rodzaj(powyżej 16 roku życia)           (K – kobiety, M – mężczyźni)          radiofarmaceutykuProcedura szczegółowa    kobiety   mężczyźni    10 rok życia 5 rok życia 1 rok życia noworodek                              K  M   K  M   K M   K M

1)

2)

3)

4)

5)

…)

    4.4. Porównanie wielkości narażenia pacjentów w procedurach szczegółowych podlegających audytowi z diagnostycznymi poziomami referencyjnymi(w przypadku gdy takie poziomy zostały określone)

5. OPIS USTALEŃ DOKONANYCH PODCZAS AUDYTU KLINICZNEGO, W TYM TAKŻE EWENTUALNE ZALECENIA DOTYCZĄCE ZMIANY PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCHLUB WPROWADZENIA NOWYCH PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCH

TAK  NIE  NIE DOTYCZY

Sprawdzenie prawidłowości skierowań na badania i leczenie

Ocena zgodności opisów wyników badań z założonymi kryteriami

Sprawdzenie jakości uzyskiwanych obrazów scyntygraficznych

Sprawdzenie prawidłowości znakowania produktów radiofarmaceutycznych – jeżeli czynność ta jest przeprowadzanaw jednostce ochrony zdrowia

Sprawdzenie sposobu postępowania z dokumentacją medyczną

USTALENIA I WNIOSKI

6. OSOBY PRZEPROWADZAJĄCE AUDYT

Imię i nazwisko  Podpis osoby przeprowadzającej audyt -> Anna Kowalska