Raport z audytu klinicznego wewnętrznego w zakresie radioterapii

Załącznik nr 2

 

WZÓR

 

RAPORT Z PRZEPROWADZONEGO AUDYTU KLINICZNEGO WEWNĘTRZNEGOW ZAKRESIE RADIOTERAPII

1. DANE OGÓLNE

       1.1 INFORMACJE O JEDNOSTCE OCHRONY ZDROWIA:

           1.1.a. Nazwa jednostki: Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

           1.1.b. Kod pocztowy: 30-664

           1.1.c. Miejscowość: Kraków

           1.1.d. Adres: ul. Medyczna 12

           1.1.e. Województwo: Małopolskie

           1.1.f. Numer księgi rejestrowej z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą: 000123456

       1.2 DATA PRZEPROWADZENIA AUDYTU: OD 2023-05-15 DO 2023-05-19

       1.3 OKRES, KTÓREGO DOTYCZY AUDYT¹⁾: OD 2022-06-01 DO 2023-05-31

2. RODZAJ I LICZBA PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCH WYKONYWANYCH W JEDNOSTCE

       Teleradioterapia – fotony                                             Brachyterapia

       Teleradioterapia – promieniowanie gamma (⁶⁰Co)                    Radiochirurgia stereotaktyczna

       Teleradioterapia – elektrony                                        Radioterapia śródoperacyjna

       Teleradioterapia hadronowa                                       Inne rodzaje radioterapii

1) Zgodnie z art. 33v ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1941 oraz z 2022 r. poz. 974) audyt kliniczny wewnętrzny jest przeprowadzany nie rzadziej niż co rok.

3. ZAKRES PRZEDMIOTOWY AUDYTU, W TYM RODZAJ PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCH PODLEGAJĄCYCH SPRAWDZENIU W RAMACH AUDYTU

4. PRZEGLĄD PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCH PODLEGAJĄCYCH SPRAWDZENIU W RAMACH AUDYTU

       4.1. Analiza procedur szczegółowych oraz praktyki ich stosowania z uwzględnieniem zakresu audytu klinicznego wewnętrznego określonego w § 3 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2022 r. w sprawie szczegółowego zakresu audytów klinicznych wewnętrznych oraz audytów klinicznych zewnętrznych oraz wzoru raportów z ich przeprowadzenia (Dz. U. poz. 2683)

       4.2. Liczba zastosowań procedur szczegółowych podlegających audytowi

                                  Pacjenci dorośli                 Pacjenci do 16 roku życia                                Procedura szczegółowa    (powyżej 16 roku życia)                             

                                 kobiety   mężczyźni   kobiety   mężczyźni

1)

2)

3)

4)

5)

...)

       4.3. Dane pozwalające określić wielkość narażenia pacjentów w procedurach szczegółowych podlegających audytowi

                      Typowa dawka frakcyjna dla określonych kategorii wiekowych                     (dawka pochłonięta w obszarze tarczowym wyrażona w Gy)

   Procedura szczegółowa   Pacjent dorosły            Pacjent do 16 roku życia   Liczba frakcji                        (powyżej 16 roku życia)

               kobiety   mężczyźni   kobiety   mężczyźni

1)

2)

3)

4)

5)

…)

5. OPIS USTALEŃ DOKONANYCH PODCZAS AUDYTU KLINICZNEGO, W TYM TAKŻE EWENTUALNE ZALECENIA DOTYCZĄCE ZMIANY PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCH LUB WPROWADZENIA NOWYCH PROCEDUR SZCZEGÓŁOWYCH

                                          TAK  NIE  NIE DOTYCZY

Sprawdzenie prawidłowości skierowań na leczenie oraz kwalifikacji do radioterapii

Sprawdzenie techniki i sposobu frakcjonowania dawki promieniowania jonizującego

Sprawdzenie poprawności wyznaczenia obszarów geometrycznych (obszarów tarczowych, obszarów narządów krytycznych)

Sprawdzenie poprawności przeprowadzanych kontroli ułożenia pacjenta

Sprawdzenie dwu- lub trójwymiarowego rozkładu dawki promieniowania jonizującego w planowanej objętości tkanek i narządów

Sprawdzenie wykonywania dozymetrii in vivo w uzasadnionych przypadkach

Sprawdzenie prawidłowości zapisów w rejestrze eksploatacji, planie leczenia, karcie napromieniania

Sprawdzenie realizacji przyjętych w jednostce ochrony zdrowia procedur wzorcowania dawkomierzy

W przypadku radioterapii radykalnej – sprawdzenie wykonywania dozymetrii planów leczenia w technikach dynamicznych

USTALENIA I WNIOSKI

6. OSOBY PRZEPROWADZAJĄCE AUDYT

       Anna Kowalska   AK