Raport z audytu udostępniania dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

raport

Klucze

audyt, personel medyczny, system teleinformatyczny, szkolenia pracowników, udostępnianie dokumentacji medycznej, udostępnianie zgodne z prawem, umowa powierzenia danych, wykaz dokumentacji medycznej, zabezpieczenia danych osobowych, zgodność z przepisami

Raport z audytu udostępniania dokumentacji medycznej jest szczegółowym sprawozdaniem dotyczącym sposobu udostępniania i zarządzania dokumentacją medyczną w placówce medycznej. Dokument analizuje proces tworzenia, przechowywania i udostępniania informacji pacjentom oraz zgodność z obowiązującymi przepisami i standardami medycznymi. Przedstawia wyniki przeprowadzonego audytu oraz zalecenia dotyczące ewentualnych działań naprawczych.

Audyt Działu Dokumentacji Medycznej w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej

 

I. Personel odpowiedzialny za udostępnianie dokumentacji medycznej

 

Badany obszar               Pytania kontrolne               Stosowanie               Uwagi i zalecenia

Personel             Czy pracownicy udostępniający       •  Tak        

                         dokumentację medyczną legitymują       •  Nie

                         się odpowiednią wiedzą nt.           •  Nie dotyczy

                         udostępniania dokumentacji          •  Obszar do doskonalenia

                         medycznej?

                         Czy i w jaki sposób Administrator    •  Tak

                         weryfikuje wiedzę personelu?       •  Nie

                                                           •  Nie dotyczy

                                                           •  Obszar do doskonalenia

                         Czy pracownicy odpowiedzialni za    •  Tak

                         udostępnianie dokumentacji        •  Nie

                         medycznej mają zapewnione        •  Nie dotyczy

                         cykliczne szkolenia z tego zakresu?   •  Obszar do doskonalenia

                         Czy pracownicy mają wydane         •  Tak

                         stosowne upoważnienia do         •  Nie

                         przetwarzania danych osobowych?   •  Nie dotyczy

                                                           •  Obszar do doskonalenia

                         Czy w placówce obowiązuje        •  Tak

                         regulamin udostępniania          •  Nie

                         dokumentacji medycznej?       •  Nie dotyczy

                                                           •  Obszar do doskonalenia

                         Czy regulamin jest aktualizowany     •  Tak

                         pod kątem zmieniających się     •  Nie

                         przepisów prawa oraz czy jest on      •  Nie dotyczy

                         konsultowany z Inspektorem Ochrony Danych?   •  Obszar do doskonalenia

                         Czy pracownicy odpowiedzialni za    •  Tak

                         udostępnianie dokumentacji        •  Nie

                         medycznej zostali zapoznani z    •  Nie dotyczy

                         regulaminem?                 •  Obszar do doskonalenia

 

II. Prowadzenia dokumentacji medycznej

Badany obszar              Pytania kontrolne               Stosowanie               Uwagi i zalecenia

Rodzaje dokumentacji medycznej  Jakie są formy prowadzenia

                        dokumentacji medycznej?:

                        • elektroniczna

                        • papierowa

                        Czy forma papierowa prowadzenia      •  Tak

                        dokumentacji medycznej jest         •  Nie

                        zgodna z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania?   •  Nie dotyczy

                                                           •  Obszar do doskonalenia

Zabezpieczenia dokumentacji  Czy dokumentacja zabezpieczona    •  Tak

medycznej             jest w sposób ciągły tj. dostęp do    •  Nie

                        niej mają tylko osoby uprawnione    •  Nie dotyczy

                        oraz zastosowano metody i środki     •  Obszar do doskonalenia

                        jej ochrony, które są powszechnie

                        uznawane?

                        Czy przy zabezpieczeniach

                        dokumentacji uwzględniono:

•  systematyczne szacowanie

   ryzyka zagrożeń oraz

   zarządzania tym ryzykiem

•  opracowanie i stosowanie

   udokumentowanych procedur

   zabezpieczania dokumentacji i

   systemów ich przetwarzania, w

   tym procedur dostępu oraz

   przechowywania

•  stosowanie środków

   bezpieczeństwa adekwatnych do

   zagrożeń, uwzględniających

   najnowszy stan wiedzy

•  dbałość o aktualizację

   oprogramowania

•  bieżące kontrolowanie

   funkcjonowania organizacyjnych

   i techniczno-informatycznych

   sposobów zabezpieczenia, a

   także okresowe dokonywanie

   oceny skuteczności tych

   sposobów

•  przygotowanie i realizację

   planów przechowywania

   dokumentacji w długim czasie, w

   tym jej przenoszenie na

   informatyczne nośniki danych i

   do nowych formatów danych,

   jeżeli tego wymaga zapewnienie

   ciągłości dostępu do

dokumentacji

 

III. System teleinformatyczny

Badany obszar                  Pytania kontrolne               Stosowanie            Uwagi i zalecenia

Umowa powierzenia         Czy podmiot korzysta z        •  Tak

                           komercyjnego oprogramowania    •  Nie

                           EMD?                    •  Nie dotyczy

                                                      •  Obszar do doskonalenia

                           Czy z Medinet sp. z o.o. zawarto       •  Tak

                           umowę powierzenia danych        •  Nie

                           osobowych?                 •  Nie dotyczy

                                                      •  Obszar do doskonalenia

                           Czy procesor został zweryfikowany   •  Tak

                           pod kątem spełniania przez niego   •  Nie

                           wymogów RODO dot.            •  Nie dotyczy

                           zapewniania adekwatnej ochrony    •  Obszar do doskonalenia

                           powierzonych danych?

                           Czy umowa powierzenia zawiera:     •  Tak

                           • zakres danych i sposoby ich      •  Nie

                               zabezpieczenia           •  Nie dotyczy

                           • zasady współpracy w zakresie    •  Obszar do doskonalenia

                               notyfikacji naruszeń

                           • realizację wniosków podmiotów

                               danych

                           • przeprowadzania audytów

                           •  dopuszczalność podpowierzenia

                               danych osobowych

Zgodność systemu z RODO     Czy system teleinformatyczny

                        zapewnia:

•  integralność treści dokumentacji

   i metadanych polegającą na

   zabezpieczeniu przed

   wprowadzaniem zmian, z

   wyjątkiem zmian

   wprowadzanych w ramach

   udokumentowanych procedur

•  stały dostęp do dokumentacji

   dla osób uprawnionych oraz

   zabezpieczenie przed dostępem

   osób nieuprawnionych

•  wymagalność identyfikacji osoby

   sporządzającej dokumentację

   oraz dokonującej wpisu lub innej

   zmiany i zakresu dokonanych

   zmian w dokumentacji lub

   metadanych

•  informację o czasie sporządzenia

   dokumentacji oraz dokonania

   wpisu lub innej zmiany

•  przyporządkowanie cech

   informacyjnych dla

   odpowiednich rodzajów

   dokumentacji, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

•  możliwość prowadzenia i

   udostępniania dokumentacji w

   formatach i standardach

   wydanych na podstawie rozporządzenia

   Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych w ochronie zdrowia

   a w przypadku ich braku -

   możliwość prowadzenia i

   udostępniania dokumentacji w

   standardach HL7 FHIR oraz DICOM

lub innych standardach i

formatach

•  możliwość wydruku

   dokumentacji

•  możliwość eksportu całości

   danych w standardach i

   formatach w standardach

   wydanych na podstawie rozporządzenia

   Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych w ochronie zdrowia

   lub innych standardach i

   formatach w sposób

   umożliwiający odtworzenie ich

   w innym systemie

   teleinformatycznym

 

IV. Udostępnianie dokumentacji medycznej

Badany obszar              Pytania kontrolne             Stosowanie    Uwagi i zalecenia

Sposoby udostępniania   W jaki sposób podmiot medyczny

dokumentacji medycznej    udostępnia dokumentację:

•  do wglądu, w tym także do baz

   danych w zakresie ochrony

   zdrowia, w miejscu udzielania

   świadczeń zdrowotnych, z

   wyłączeniem medycznych

czynności ratunkowych, albo w

siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi możliwości

sporządzenia notatek lub zdjęć

•  przez sporządzenie jej wyciągu,

   odpisu, kopii lub wydruku

•  przez wydanie oryginału za

   potwierdzeniem odbioru i z

   zastrzeżeniem zwrotu po

   wykorzystaniu, na żądanie

   prokuratora albo

   sądu, a także w

   przypadku gdy zwłoka w

   wydaniu dokumentacji mogłaby

   spowodować zagrożenie życia

   lub zdrowia pacjenta

•  za pośrednictwem środków

   komunikacji elektronicznej

•  na informatycznym nośniku

   danych

•  Zdjęcia rentgenowskie

   wykonane na kliszy są

   udostępniane za

   potwierdzeniem odbioru i z

   zastrzeżeniem zwrotu po

   wykorzystaniu

•  jeżeli przewiduje to regulamin

organizacyjny podmiotu, w

przypadku prowadzenia

dokumentacji medycznej w

formie papierowej na żądanie

pacjenta udostępniona jest za

pośrednictwem komunikacji

elektronicznej lub na noś

Podsumowując, raport z audytu udostępniania dokumentacji medycznej wskazał na kilka istotnych kwestii wymagających uwagi i poprawy. Zalecenia zawarte w dokumencie mogą przyczynić się do zwiększenia efektywności i bezpieczeństwa procesów związanych z dokumentacją medyczną, a także wpłynąć pozytywnie na jakość świadczonych usług medycznych.