Szczegółowy Raport Lekarski

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.

Patrz: „Pouczenie" strona 7

ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH                                                                                              (1)

E 213

SZCZEGÓŁOWY RAPORT LEKARSKI

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 39–41; art. 43a; art. 87

1.1 Instytucja, do której adresowany jest raport

1.1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1.1.2 Adres (2): ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

1.1.3 Sygnatura sprawy: ZUS/1234/2023

1.2. Osoba badana

1.2.1 Nazwisko (3): Kowalski

1.2.2 Imię (imiona): Jan Maria

Poprzednie imiona i nazwiska (3): Jan Nowak

Miejsce urodzenia (4): ul. Polna 2, 12-345 Miasto

1.2.3 Data urodzenia: 12.03.1970

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polska

D.N.I. (5): 70031201234

1.2.4 Adres (2): ul. Słoneczna 3, 54-321 Miejscowość

ul. Słoneczna 3, 54-321 Miejscowość

1.2.5 Ostatnio wykonywany zawód (6): Mechanik

1.2.6 Numer ubezpieczenia: 12345678901

1.2.7 Numer emerytury/renty: 98765432109

1.2.8 Numer akt: ZUS/5678/2022

1.2.9 Data złożenia wniosku o przyznanie emerytury/renty: 01.01.2023

1.2.10 Data złożenia wniosku z powodu pogorszenia stanu zdrowia: 15.03.2023

1.3. Lekarz, który sporządził raport

1.3.1 Nazwisko: Nowak

Imię (imiona): Anna

1.3.2 Adres (2): ul. Leśna 4, 87-654 Wieś

ul. Leśna 4, 87-654 Wieś

1.3.3 Lekarz przeprowadzający badanie (7): Anna Nowak

1.4. Instytucja, która zleciła wykonanie badania

1.4.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1.4.2 Adres (2): ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

1.4.3 Znak sprawy: ZUS/9012/2023

1.4.4 Pieczęć                                                      1.4.5 Data: 20.04.2023

1.4.6 Podpis:

Anna Nowak

E 213

Nazwisko, imiona: Jan Maria Kowalski Data: 21.04.2023

2.1 Opinia na podstawie bezpośredniego badania (w dniu): 20.04.2023

2.2 Opinia na podstawie dokumentacji medycznej (z dnia): 19.04.2023

3. Wywiad lekarski

3.1 Przebieg choroby: Pacjent skarży się na bóle kręgosłupa od kilku lat.

Bóle nasilają się po wysiłku fizycznym.

3.2 Obecne główne dolegliwości: Ból kręgosłupa lędźwiowego, promieniujący do prawej nogi.

Ograniczona ruchomość.

3.2.1 Lekarz, który obecnie leczy pacjenta: Dr. Janina Wiśniewska

3.3 Aktualne leczenie: Fizjoterapia, leki przeciwbólowe.

Zalecono unikanie dźwigania.

3.4 Przebieg ubezpieczenia i zatrudnienia (6): Ubezpieczony od 1985 roku.

3.4.1 Czy ubezpieczony prowadzi obecnie działalność zarobkową?

Tak Nie Liczba godzin pracy: 0

Rodzaj działalności zarobkowej: Nie dotyczy

Nie dotyczy

3.4.2 Wypadki przy pracy / choroby zawodowe: Brak

3.4.3 Typ ostatniego zatrudnienia: Mechanik

3.4.4 Niezdolny(-a) do pracy od 15.03.2023

Zakończenie

w dniu

4. Wyniki badania przedmiotowego

4.1 Stan ogólny

Wzrost 175 cm Waga 80 kg

Odżywienie: prawidłowe nadwaga niedobór wagi

Błony śluzowe: Bladoróżowe

Skóra: Prawidłowa

Stan psychiczny, nastrój: Stabilny

Uwagi: Brak

4.2 Głowa: Brak zmian patologicznych

4.2.1 Wzrok: Prawidłowy

4.2.2 Słuch: Prawidłowy

4.2.3 Pozostałe narządy zmysłów: Prawidłowe

4.3 Szyja (zmiany zewnętrzne): Brak zmian patologicznych

4.3.1 Tarczyca: Niepowiększona

4.3.2 Węzły chłonne: Niepowiększone

4.3.3 Inne: Brak

4.4 Układ oddechowy: Bez zmian patologicznych

4.5 Układ krążenia: Bez zmian patologicznych

4.5.1 Serce: Rytmiczna praca serca

4.5.2 Tętno: 70/min

4.5.3 Ciśnienie krwi (w stanie spoczynku): 120/80 mmHg

4.5.4 Ciśnienie krwi (drugi pomiar): 125/80 mmHg

4.5.5 Obwodowe naczynia krwionośne: Pulsacyjne

4.5.6 Obrzęki: Brak

4.5.7 EKG (spoczynkowe): W normie

E 213

Nazwisko, imiona: Jan Maria Kowalski Data: 21.04.2023

4.6 Narządy jamy brzusznej: Bez zmian patologicznych

4.6.1 Przewód pokarmowy: Bez zmian patologicznych

4.6.2 Wątroba: Niepowiększona

4.6.3 Śledziona: Niepowiększona

4.6.4 Układ hormonalny: Bez zmian patologicznych

4.7 Układ moczowo-płciowy: Bez zmian patologicznych

(Patrz: str. 4 — Diagramy)

4.8 Układ ruchu (w razie potrzeby posłużyć się metodą odniesienia do pozycji „0", str. 4): Bóle kręgosłupa lędźwiowego

4.8.1 Kręgosłup: Ograniczona ruchomość odcinka lędźwiowego

4.8.2 Kończyny górne: Bez zmian patologicznych

4.8.3 Kończyny dolne: Bez zmian patologicznych

4.9 Węzły chłonne: Niepowiększone

4.10 Badanie neurologiczne

Ruch (siła i napięcie) (8):

prawidłowy usztywniony spowolniony słaby

Chód:

prawidłowy utrudniony utykający na prawą nogę utykający na lewą nogę

Odruchy: Prawidłowe

4.11 Objawy psychosomatyczne lub objawy fizyczne mające podłoże psychologiczne: Brak

4.12 Inne (alergie itp.): Alergia na pyłki traw

5. Wyniki badań pomocniczych (jeśli są niezbędne)

5.1 Spirometria: W normie

5.2 EKG (spoczynkowe / wysiłkowe): W normie

5.3 Ultrasonografia metodą Dopplera (serce i naczynia krwionośne): Bez zmian patologicznych

5.4 Badania metodą obrazową (należy podać datę): 18.04.2023

5.4.1 Wyniki aktualnego badania rentgenowskiego: Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowego

5.4.2 Wyniki wcześniejszych badań rentgenowskich: Brak

5.4.3 Ultrasonografia (jamy brzusznej i inne): Bez zmian patologicznych

5.4.4 MRI i badania specjalistyczne: Brak

5.5 Wyniki badań laboratoryjnych: Morfologia krwi w normie

5.6 Inne badania: Brak

6. Dodatkowa strona na wyniki badań specjalistycznych, pomocniczych, konsultacji (wypełnia się jedynie w razie potrzeby).

7. Rozpoznanie:

(zaleca się stosowanie kodu ICD)

E 213

DIAGRAMY

E 213

Nazwisko, imiona: Jan Maria Kowalski Data: 21.04.2023

8. Podsumowanie:

Przebieg choroby: Bóle kręgosłupa lędźwiowego od kilku lat, nasilające się po wysiłku.

Uszczerbek na zdrowiu: Ograniczona ruchomość kręgosłupa lędźwiowego.

Naruszenie sprawności: Utrudniony chód.

W porównaniu z poprzednim badaniem (z dnia ), zaobserwowano:

poprawę pogorszenie bez zmian

9. Osoba ubezpieczona może nadal systematycznie wykonywać pracę:

lekką

10. Należy uwzględnić następujące ograniczenia

10.1 Osoba ubezpieczona może wykonywać pracę w warunkach wykluczających:

wilgoć                                                                zimno

gorąco                                                               hałas

dym, pyły i gazy

pracę zmianową                                            pracę na nocnej zmianie

częste schylanie się, podnoszenie, noszenie przedmiotów

wchodzenie na pochylnie, drabiny lub schody              niebezpieczeństwo upadku

10.2 Osoba ubezpieczona może wykonywać pracę wyłącznie w następujących warunkach:

wyłącznie w pozycji siedzącej                  z dodatkowymi przerwami

wyłącznie w pomieszczeniach                    (poza zwykłymi przerwami)

ilość i czas trwania przerw 15 minut co 2 godziny

praca ze zmianą pozycji ciała             chodzeniem, staniem i siedzeniem

wyłącznie praca bez pośpiechu

10.3 Wydajność pracy jest ograniczona z uwagi na upośledzenie czynności narządów zmysłów, sprawności rąk, itp Brak

ma alergię na pyłki traw

11. Pytania dodatkowe

11.1 Czy ubezpieczony może pracować przy monitorze obrazowym?

Tak Nie

Jeśli „Nie", należy podać przyczynę:

11.2 Czy ubezpieczony może pracować bez pomocy innej osoby w miejscu pracy?

Tak Nie

11.3 Czy ubezpieczony może pracować bez pomocy innej osoby w domu?

Tak Nie

Jeśli „Nie", należy podać przyczynę:

E 213

Nazwisko, imiona: Jan Maria Kowalski Data: 21.04.2023

11.4 Czy ubezpieczony może pracować w pełnym wymiarze godzin w ostatnio wykonywanym zawodzie jako Mechanik

Tak Nie

Jeśli „Nie", należy oznaczyć maksymalny czas pracy (w godzinach lub jako odsetek dnia roboczego): 4 godziny

11.5 Czy ubezpieczony może wykonywać prace w warunkach przystosowanych do niepełnosprawności?

Tak Nie

Jeśli „Tak", należy podać kilka rodzajów pracy w warunkach przystosowanych do niepełnosprawności. Praca biurowa, praca zdalna

11.6 Czy ubezpieczony może wykonywać prace w warunkach przystosowanych do niepełnosprawności w pełnym wymiarze

godzin?

Tak Nie

Jeśli „Nie", należy oznaczyć maksymalny czas pracy (w godzinach lub jako odsetek dnia roboczego): 6 godzin

11.7 Niezdolność do ostatnio wykonywanej pracy, zgodnie z ustawodawstwem państwa stałego zamieszkania, jest

całkowita częściowa

Jeżeli częściowa, należy określić stopień: 50%

(Nie ma zastosowania w Niemczech, Niderlandach i w Polsce)

11.8 Stopień niezdolności do innej pracy i stopień niepełnosprawności zainteresowanej osoby zgodnie z ustawodawstwem państwa

stałego zamieszkania. 30%

(Nie ma zastosowania w Niemczech, Irlandii, Luksemburgu i Niderlandach)

11.9 Grupa inwalidzka lub stopień niezdolności do pracy zainteresowanej osoby zgodnie z ustawodawstwem państwa stałego

zamieszkania: Brak

(Wypełnia się jedynie wówczas, kiedy badanie lekarskie zostało wykonane w związku z decyzją o przyznaniu renty inwalidzkiej

/ renty z tytułu niezdolności do pracy)

(Nie ma zastosowania w Niemczech i Niderlandach)

istnieją stale od

są okresowe od do

11.11 Czy istnieje możliwość poprawy obecnego stanu zdrowia?

Tak Nie Brak możliwości

Jeśli „Tak", jakie środki należy zastosować: Kontynuacja fizjoterapii, leczenie farmakologiczne

11.12 Czy istnieje możliwość odzyskania zdolności do pracy po przeprowadzeniu

rehabilitacji leczniczej

przekwalifikowania zawodowego

Tak Nie Brak możliwości

12. Czy w przyszłości będzie konieczne wykonanie ponownego badania?

Tak Nie

Jeśli „Tak", jakie należy określić termin: Za 6 miesięcy

Pieczątka                                                         Data: 21.04.2023

Podpis lekarza

Anna Nowak

E 213

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami lub pismem maszynowym.

Formularz składa się z 12 stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji.

UWAGI

(1) Symbol państwa, do którego należy instytucja wypełniająca formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia;

GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry;

MT= Malta; NL= Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; SL = Słowenia; SK = Słowacja; Fl = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone

Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(2) ul. Przykładowa 123, 00-000 Warszawa

(3) Jan Kowalski

Jan Kowalski

(4) ul. Przykładowa 123, 00-000 Warszawa

(5) 12345678901

(6) Mechanik

(7) Nie ma zastosowania dla Norwegii.

(8) Dla celów instytucji polskich należy uzupełnić punkt 1 na „dodatkowej stronie nr 4".

E 213 strona dodatkowa nr 1

INFORMACJE DODATKOWE DLA POTRZEB INSTYTUCJI NIDERLANDZKICH

Pytania                                      Odpowiedzi

                                     Bez

Czy ubezpieczony może     Nie Sporadycznie Czasami Regularnie  ograniczeń

1. siedzieć

2. stać

3. chodzić

4. klękać/czołgać się/kucać

5. pracować w pozycji pochylonej

6. często zginać plecy lub skręcać tułów

7. obciążać odcinek szyjny kręgosłupa

8. trzymać ręce wyciągnięte

9. trzymać ręce podniesione do góry

10. używać rąk/palców rąk

11. podnosić i nosić maks. 5 kg

12. pracować w narażeniu na:

nagłe zmiany temperatury

dużą wilgotność ( > 90 %)

małą wilgotność ( < 35 %)

duże zmiany klimatyczne

13. narażać skórę na intensywny kontakt z ciałami stałymi

i ciekłymi

14. być narażonym na wibracje

15. nosić odzież ochronną

16. wykonywać pracę w intensywnym rytmie

17. pozostawać bezczynnie

18. wypełniać sprzeczne żądania wynikające z

wykonywanej funkcji

19. pracować w sytuacjach konfliktogennych

20. wykonywać monotonną pracę

21. wykonywać pracę powtarzalną cyklicznie

22. ponosić odpowiedzialność

23. pracować samodzielnie

24. pracować z innymi

E 213 strona dodatkowa nr 2

INFORMACJE DODATKOWE DLA POTRZEB INSTYTUCJI BRYTYJSKICH

A. Wypełnia się we wszystkich wypadkach

1. Imię, nazwisko i adres lekarza osoby wpisanej w rubryce 1.2.

Janina Wiśniewska ul. Zdrowia 1, 00-000 Warszawa

Janina Wiśniewska ul. Zdrowia 1, 00-000 Warszawa

B. Wypełnia się w wypadkach, kiedy osoba ma problemy ze zdrowiem psychicznym

2. Należy zaznaczyć odpowiednie okienko, jeżeli osoba cierpi na poniższe choroby lub niesprawności:

choroba psychiczna (jeżeli tak, należy podać nazwę choroby)

Brak

znaczący stopień zaburzeń osobowości

istotne ograniczenie możliwości uczenia się

Brak

nadużywanie alkoholu lub innych substancji psychotropowych

upośledzenie czynności mózgu w wyniku choroby organicznej lub urazu mózgu.

W razie zaznaczenia dowolnego z powyższych okienek wypełnia się pozycje od 3 do 7.

3. Czy osoba wykazywała cechy paranoidalne, miała urojenia, halucynacje lub inne wyraźne objawy/zachowania psychotyczne w

dowolnym czasie na przestrzeni ostatnich sześciu miesięcy?

Tak Nie

4. Czy osoba przyjmuje leki neuroleptyczne i/lub leki zmieniające nastrój, które można podawać doustnie lub jako depot (porcja leku

o przedłużonym działaniu umieszczona w tkankach)?

Tak Nie

5. Czy osoba wymaga stałej opieki lub nadzoru z uwagi na efekty stanu(-ów) określonego(-ych) w punkcie 2 powyżej?

Tak Nie

Jeśli „Tak", czy osoba przebywa pod opieką w domu, czy jest w zakładzie zamkniętym?

Dom Zakład zamknięty

6. Czy osoba uczęszcza do dziennego ośrodka opieki (gdzie przebywa pod stałą opieką wykwalifikowanej pielęgniarki) przynajmniej

raz w tygodniu?

Tak Nie

7. Nazwisko, imię i adres lekarza psychiatry-konsultanta: Adam Malinowski ul. Psychiatryczna 2, 00-000 Warszawa

8. Dodatkowe uwagi, które mogą pomóc w określeniu stopnia nasilenia zaburzeń psychicznych, nawet jeżeli żadne z okienek w

punkcie 2 nie zostało zaznaczone:

Brak

Brak

Brak

E 213 strona dodatkowa nr 3

INFORMACJE DODATKOWE DLA POTRZEB INSTYTUCJI NORWESKICH

1. W przypadkach, gdy niezdolność do pracy powstała z innych przyczyn niż choroba należy dołączyć krótki opis i określić stopień, w

jakim miały one wpływ na powstanie tej niezdolności: Brak

2. Czy w okresie bezpośrednio poprzedzającym obecną niesprawność pacjent wykonywał częściowo prace domowe, a częściowo

wykonywał pracę najemną / prowadził samodzielną działalność?

Tak Nie

3. Czy z uwagi na chorobę pacjent ponosi stałe, dodatkowe wyd