Rejestr lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne

Załącznik nr 4

REJESTR LEKARZY

PRZEPROWADZAJĄCYCH BADANIA PROFILAKTYCZNE

Lp. Imię i nazwisko, adres, Miejsce wykonywania badań Podstawa wydania Nr prawa wykonywania Data wydania Potwierdzenie

(nr) nr tel. profilaktycznych zaświadczenia zawodu lekarza zaświadczenia odbioru

1 2 3 4 5 6 7

1. Liczba porządkowa

2. Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa, 123-456-789

3. Przychodnia "Zdrowie", ul. Słoneczna 2, 01-000 Warszawa

4. MZ/001/2023

  Symbol(e) cyfrowy(we) dodatkowych wymagań kwalifikacyjnych

  Standard zapisu:

  1− specjalizacja w dziedzinie medycyny pracy lub medycyny przemysłowej,

  2− specjalizacja w dziedzinie higieny pracy,

  3− specjalizacja w dziedzinie medycyny morskiej i tropikalnej,

  4− specjalizacja w dziedzinie medycyny kolejowej,

  5− specjalizacja w dziedzinie medycyny lotniczej,

  6-xx − 6-letni staż pracy; xx ostatnie dwie cyfry roku, w którym lekarz odbył wymagane przeszkolenie,

  7-xx − odbywanie specjalizacji z zakresu medycyny pracy lub medycyny kolejowej − xx ostatnie dwie cyfry roku zakończenia

       specjalizacji w trybie obowiązujących przepisów,

  8-xx − możliwość przeprowadzenia badań profilaktycznych z ograniczeniem czasowym − xx ostatnie dwie cyfry roku upływu

       2025 ważności,

  9− specjalizacja w dziedzinie medycyny ogólnej lub medycyny rodzinnej,

  J− przeszkolenie w Centralnym Instytucie Ochrony Pracy w dziedzinie medycyny pracy w zakresie badań profilaktycznych

       pracowników narażonych na działanie promieniowania jonizującego,

  T− przeszkolenie w Instytucie Medycyny Morskiej i Tropikalnej w zakresie badań profilaktycznych pracowników

       wykonujących prace w warunkach tropikalnych, morskich i podwodnych oraz pracowników powracających z pracy

       w warunkach tropikalnych,

  K− przeszkolenie w Instytucie Kolejnictwa w zakresie badań pracowników wykonujących prace na

       stanowiskach związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego,

  M− możliwość przeprowadzania badań profilaktycznych ograniczona do określonych grup pracowników.

Uwaga: Podać wszystkie cyfrowe symbole standardów, także poszerzające lub ograniczające możliwość przeprowadzania badań

profilaktycznych.

Przykład 1: 1J = specjalizacja z medycyny pracy i możliwość przeprowadzania badań osób narażonych na promieniowanie jonizujące,

Przykład 2: 696M = lekarz przepracował minimum 6 lat w charakterze lekarza zakładowego w publicznym PKP, odbył wymagany kurs doskonalący

w 2019 r., może wykonywać badania profilaktyczne wyłącznie pracowników PKP zatrudniającego lekarza.

5. 1234567

6. 2023-01-15

7. Podpis