Wzór skierowania na leczenie uzdrowiskowe azbest
- Prawo
medyczne
- Kategoria
skierowanie
- Klucze
azbest, badania przedmiotowe, balneologia, dane osobowe pacjenta, dokument medyczny, leczenie uzdrowiskowe, medycyna fizykalna, ocena celowości, rehabilitacja medyczna, rozpoznanie, skierowanie, uzasadnienie skierowania, wywiad medyczny, wzór
Wzór skierowania na leczenie uzdrowiskowe azbest jest dokumentem medycznym, którego celem jest umożliwienie pacjentowi skierowania się na leczenie w uzdrowisku z uwzględnieniem specyficznych potrzeb związanych z ekspozycją na azbest. Skierowanie to ma na celu poprawę stanu zdrowia poprzez specjalistyczne zabiegi i terapie dostępne w uzdrowiskach, które mogą przyczynić się do złagodzenia objawów związanych z narażeniem na azbest.
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 22.07.2022 (poz. 1485)
Załącznik nr 1
WZÓR
NFZ/12345/2024
(numer skierowania
nadany przez komórkę organizacyjną
właściwą w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego
oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia)
987654/2024
(podpis lekarza wystawiającego skierowanie,
numer umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia)
SKIEROWANIE NA LECZENIE UZDROWISKOWE (AZBEST)
Część I
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ
(wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego)
Nazwisko i imię: Anna Kowalska
Numer PESEL*: 98765432109
Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): ul. Słoneczna 23/4, 01-001 Warszawa
Numer telefonu: 555-123-456
1. WYWIAD
(główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie):
Duszności od 2010 roku, nasilające się w ostatnim czasie. Przewlekłe zapalenie oskrzeli. Leczona farmakologicznie.
Przebyte leczenie onkologiczne w ciągu ostatnich 5 lat:
zgodnie z załączoną dokumentacją medyczną
Przebyte leczenie uzdrowiskowe w ciągu ostatnich 3 lat (należy podać rok i uzdrowisko):
2021 - Krynica Zdrój
2. BADANIE PRZEDMIOTOWE:
Waga: 65 kg, wzrost: 165 cm, RR: 120/80, tętno: 70/min
Skóra i węzły chłonne obwodowe: bez zmian
Układ oddechowy z oceną wydolności: szmery oddechowe osłabione
Układ krążenia z oceną wydolności według NYHA (jeżeli dotyczy): I
Układ trawienny: bez zmian
Układ moczopłciowy z oceną wydolności nerek: bez zmian
Układ ruchu: bez zmian
Zdolność do samoobsługi: dzielnie poruszający się
Ocena sprawności ruchowej:
Układ nerwowy, narządy zmysłu: bez zmian
Rozpoznanie: choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia skierowania w języku polskim
Przewlekłe zapalenie oskrzeli według ICD- J42
Choroby współistniejące: Nadciśnienie tętnicze według ICD- I10
Przeciwwskazania do zabiegów z udziałem naturalnych surowców leczniczych**:
Brak
Uzasadnienie skierowania na leczenie uzdrowiskowe: W celu poprawy wydolności oddechowej.
3. AKTUALNE WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH, DIAGNOSTYCZNYCH, KONSULTACJI SPECJALISTYCZNYCH:
(w przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala)
OB: 12, morfologia krwi: w normie, badanie ogólne moczu: w normie,
RTG klatki piersiowej***: bez zmian, EKG: rytm zatokowy miarowy,
inne: spirometria - obniżone parametry
15.08.2024 (data i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego)
Część II
OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE
(wypełnia lekarz specjalista balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia)
wskazane przeciwskazane brak wskazań
nadmorskie nizinne podgórskie górskie
Rodzaj świadczenia:
uzdrowiskowe leczenie szpitalne uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne
uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne uzdrowiskowa rehabilitacja w szpitalu uzdrowiskowym
uzdrowiskowa rehabilitacja w sanatorium uzdrowiskowym
Kierunek leczniczy uzdrowiska: pulmonologiczny
20.08.2024 (data i podpis lekarza)
Część III
POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE
(wypełnia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)
Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego: sanatorium uzdrowiskowe / przychodnia uzdrowiskowa / zakład przyrodoleczniczy****
Uzdrowisko Rabka Zdrój
Zakład lecznictwa uzdrowiskowego Sanatorium "Limba"
Termin leczenia (dzień, miesiąc, rok): od 01.09.2024 do 21.09.2024
25.08.2024 (data i podpis osoby upoważnionej)
_________________________________
* W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
** Określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1301).
*** Należy wykonać wyłącznie w przypadku stwierdzenia istnienia wskazań medycznych do przeprowadzenia badania.
**** Podkreślić odpowiednie.
Wzór skierowania na leczenie uzdrowiskowe azbest stanowi formalny dokument potwierdzający konieczność leczenia w uzdrowisku ze względu na specyficzne warunki zdrowotne pacjenta. Po odpowiednim wypełnieniu i zaakceptowaniu przez lekarza prowadzącego, pacjent może skorzystać z leczenia w uzdrowisku zgodnie z zaleceniami medycznymi.