Sprzeciw ujawnienia informacji o stanie zdrowia po śmierci

Prawo: medyczne
Kategoria: sprzeciw
Klucze: dokument, informacje, ochrona prywatności, osob bliskie, oświadczenie, pacjent, sprzeciw, stan zdrowia, ujawnienie informacji, śmierć

Dokument 'Sprzeciw ujawnienia informacji o stanie zdrowia po śmierci' stanowi formalne oświadczenie osoby, która wyraża sprzeciw wobec ujawniania informacji dotyczących jej stanu zdrowia po jej śmierci. Sprzeciw ten ma na celu ochronę prywatności oraz intymności danej osoby, a także kontrolę nad udostępnianiem informacji medycznych po jej odejściu.

(pieczęć Przychodnia Lekarska "Zdrowie")

SPRZECIW PACJENTA CO DO UJAWNIENIA INFORMACJI O STANIEZDROWIA

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 95041287654

Na podstawie przepisu art. 14 ust. 4 i 5 ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta sprzeciwiam się uchyleniu obowiązku zachowania w tajemnicy informacji dot. mojego zdrowia po mojej śmierci poniżej wskazanym osobom bliskim:

– małżonkowi* Jan Kowalski

– ojcu* /matce*

– synowi* / córce*

– dziadkowi* / babci*

– wnukowi* / wnuczce*

– teściowi* / teściowej*

– zięciowi* / synowej*

– osobie pozostającej we wspólnym pożyciu*

– osobie przeze mnie wcześniej wskazanej*

– jakiejkolwiek innej osobie podającej się za osobę dla mnie bliską*.

* właściwe zakreślić

Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o skutkach złożenia przeze mnie oświadczenia o sprzeciwie, w tym że ww. osoba bliska / osoby bliskie nie będą miały dostępu do ww. informacji dot. mojego stanu zdrowia po mojej śmierci.

Warszawa, 15.03.2024 (podpis)

(miejscowość, data) (podpis osoby bliskiej)

Oświadczenie powyższe przyjęto od ww. pacjenta, a towarzyszyły temu następujące okoliczności:

Pacjentka była świadoma swoich praw i konsekwencji składanego oświadczenia.

Została poinformowana o możliwości odwołania sprzeciwu w dowolnym momencie.

Oświadczenie zostało złożone dobrowolnie i bez przymusu.

Pacjentka podpisała oświadczenie w obecności osoby odbierającej.

Osoba odbierająca potwierdziła tożsamość pacjentki.

Dokument został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.

Warszawa, 15.03.2024 Janina Nowak (podpis)

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Podsumowując, dokument 'Sprzeciw ujawnienia informacji o stanie zdrowia po śmierci' jest ważnym narzędziem pozwalającym zapewnić respektowanie prywatności oraz decyzji danej osoby po jej śmierci. Dzięki wyrażeniu sprzeciwu, można zagwarantować, że informacje dotyczące stanu zdrowia pozostaną poufne i nie będą ujawnione osobom nieupoważnionym.