Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

UMOWA NR DZU/2023/05/1234

DOBROWOLNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

zawarta dnia 15 maja 2023 roku,

pomiędzy

Narodowym Funduszem Zdrowia – Mazowiecki Oddział

Wojewódzki z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 37, reprezentowanym przez Annę Kowalską

Dyrektora Oddziału

a Jan Nowak

zamieszkały/a w Warszawie, ul. Kwiatowa 12 m. 5

zwanym dalej „Ubezpieczającym się”

§1

Podstawę prawną umowy stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), zwanej dalej ustawą.

§2

Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Ubezpieczającego się, który złożył pisemny wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w zakresie określonym ustawą. Wniosek stanowi integralną część umowy.

§3

1. Ubezpieczający się oświadcza, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z żadnego z tytułów wymienionych w art. 66 ustawy lub obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i zgłasza wniosek o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia wraz z członkami jego rodziny określonymi we wniosku oraz w drukach: ZUS ZCNA lub ZUS ZCZA.

2. Druki, o których mowa w ust. 1, stanowią integralną część umowy. Ubezpieczający się złoży te druki oraz druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - ZUS ZZA, w Oddziale Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwym dla miejsca zamieszkania.

§4

1. Warunkiem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, zgodnie z postanowieniami art. 68 ust. 7 i 8 ustawy jest uiszczenie opłaty na konto 12345678901234567890123456 Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr 98765432109876543210987654 z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 37, w wysokości 1200,00 zł, słownie: tysiąc dwieście złotych, z zastrzeżeniem art. 68 ust. 9 ustawy.

2. Uiszczenie opłaty dokonywane jest przez Ubezpieczającego się:

1) w dniu podpisania niniejszej umowy*;

2) w 12 ratach miesięcznych, w wysokości 100,00 (słownie: sto) zł, każda płatna w terminie do 10 dnia miesiąca - licząc od miesiąca następującego po podpisaniu niniejszej umowy*;

3) Narodowy Fundusz Zdrowia odstępuje od pobrania opłaty*.

§5

1. Podstawę wymiaru składki opłacanej przez:

1) osobę, o której mowa w art. 68 ust. 1, stanowi kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu wynagrodzeniu;

2) korzystającego, o którym mowa w art. 68 ust 2, stanowi kwota odpowiadająca minimalnemu wynagrodzeniu;

3) osobę, o której mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4, stanowi kwota odpowiadająca wysokości świadczenia pielęgnacyjnego na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych

2. Ubezpieczający się samodzielnie dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą się podstawą wymiaru składki.

3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ubezpieczający się zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia 15 następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na numer konta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

4. W przypadku nieopłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą odsetki za zwłokę na zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn. zm.).

5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późn. zm.)

§6

1. Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem 16 maja 2023 r., a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

2. Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym osoby, o której mowa w ust. 1, oznacza równoczesne ubezpieczenie członków jej rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 oraz art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy wymienionych na drukach, o których mowa w § 3.

§7

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczającego się i członków jego rodziny rozpoczyna się w dniu objęcia ubezpieczeniem określonym w § 6 ust. 1 i wygasa po upływie 30 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.

§8

Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne w rozumieniu art. 240.

§9

1. Umowa zawarta jest na czas nieokreślony. Umowa może zostać rozwiązana przez Ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

2. Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek lub w przypadku nieopłacenia w wyznaczonym terminie kolejnej raty opłaty.

3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w obowiązujących przepisach prawa również na podstawie przepisów o koordynacji, w szczególności:

1) po ustaleniu przez Dyrektora Wojewódzkiego Oddziału Funduszu, ustawodawstwa właściwego innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym.

2) Z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.

§ 10

W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.),

§ 11

Spory, które mogą wynikać w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.

§ 12

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

UBEZPIECZAJĄCY SIĘ                                     NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA