Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

UMOWA NR 1234/2023

DOBROWOLNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

zawarta dnia 24.05.2023 roku,

 

 

 

pomiędzy

 

Narodowym Funduszem Zdrowia reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu

Zdrowia, w imieniu którego działa Anna Kowalska na podstawie

pełnomocnictwa nr 5678/2022

z dnia 15.03.2022, którego kopia stanowi załącznik do

Umowy

 

a Jan Nowak

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa,

nr 98765432109, a w przypadku braku nr PESEL – seria i nr paszportu [SYGNATURA],

zwanym dalej „Ubezpieczającym sięˮ.

 

§ 1.

Podstawę prawną umowy stanowi art. 68 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej

dalej „ustawąˮ.

 

§ 2.

Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Ubezpieczającego się,

który złożył pisemny wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w zakresie

określonym ustawą. Wniosek stanowi integralną część umowy.

 

§ 3.

1. Ubezpieczający się oświadcza, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z

żadnego z tytułów wymienionych w art. 66 ustawy lub obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu

w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i zgłasza

wniosek o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

wraz z członkami jego rodziny określonymi we wniosku oraz w druku ZUS ZCNA.

2. Ubezpieczający się oświadcza, iż żaden ze zgłaszanych przez niego członków rodziny nie

podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce oraz w żadnym innym państwie

UE/EFTA.

3. Druk, o którym mowa w ust. 1, stanowi integralną część umowy. Ubezpieczający się złoży ten druk

oraz druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - ZUS ZZA, w Oddziale Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie 7 dni, licząc od dnia objęcia

ubezpieczeniem.

 

§ 4.

1. Warunkiem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, zgodnie z postanowieniami art. 68 ust. 7- 8a

ustawy jest uiszczenie opłaty na konto 98765432109876543210987654 Oddziału Wojewódzkiego Narodowego

Funduszu Zdrowia nr 14-1000-00-00000000-0000000000 z siedzibą w Warszawie,

w wysokości 500 zł, słownie Pięćset złotych, z zastrzeżeniem art. 68 ust. 9 ustawy.

2. Uiszczenie opłaty dokonywane jest przez Ubezpieczającego się :

1) w dniu podpisania niniejszej umowy;

2) w 12 ratach miesięcznych, w wysokości 41.67 zł, słownie

Czterdzieści jeden złotych i sześćdziesiąt siedem groszy, każda płatna

w terminie do 10 dnia miesiąca – licząc od miesiąca następującego po podpisaniu niniejszej

umowy;

3) Narodowy Fundusz Zdrowia odstępuje od pobrania opłaty.

3. Opłata, o której mowa w ust. 2, nie dotyczy osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy.

 

§ 5.

1. Podstawę wymiaru składki opłacanej przez:

1) osobę, o której mowa w art. 68 ust. 1 ustawy, stanowi kwota deklarowanego miesięcznego

dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu wynagrodzeniu;

2) osobę, o której mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4, stanowi kwota określona w art. 68 ust. 4 pkt 3

ustawy.

2. Ubezpieczający się samodzielnie dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą

się podstawą wymiaru składki.

3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla miejsca

zamieszkania Ubezpieczającego się oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ubezpieczający

się zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia 15. następnego miesiąca za miesiąc

poprzedni, na przydzielony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych numer rachunku składkowego

4. W przypadku nieopłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą odsetki

za zwłokę na zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia

29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2020 r. poz. 1325, z późn. zm.).

5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 października

1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 266, z późn. zm.).

 

§ 6.

1. Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem

25.05.2023, a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po

upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

2. Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym osoby, o której mowa w ust. 1, oznacza równoczesne

ubezpieczenie członków jej rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 oraz art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy

zgłoszonych na drukach, o których mowa w § 3.

 

§ 7.

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczającego się i członków jego rodziny

rozpoczyna się w dniu objęcia ubezpieczeniem określonym w § 6 ust. 1 i wygasa po upływie 30 dni

od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.

 

§ 8.

Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na

ubezpieczenie zdrowotne, z zastrzeżeniem art. 50 i art. 240 ustawy.

 

§ 9.

1. Umowa zawarta jest na czas nieokreślony, jednak w przypadku osób, o których mowa w art. 3 ust.

2 pkt 1-4 ustawy, nie dłuższy niż czas posiadania statusu studenta, kursanta lub stażysty. Umowa

może zostać rozwiązana przez Ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania

Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z

dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, ze wskazaniem daty rozwiązania umowy. Wskazana

data nie może być wcześniejsza niż data wpływu wypowiedzenia do tego oddziału.

2. Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek lub w

przypadku nieopłacenia w wyznaczonym terminie kolejnej raty opłaty.

3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w odrębnych przepisach, w tym na

podstawie przepisów o koordynacji, w szczególności:

1) po ustaleniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia ustawodawstwa właściwego innego państwa

członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia

o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym;

2) z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice

Rzeczypospolitej Polskiej;

3) w związku z uzyskaniem obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, wskazanego

w art. 66 ustawy.

4. Ubezpieczający się składa druk wyrejestrowujący z ubezpieczenia zdrowotnego w Oddziale

Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie 7 dni licząc od

dnia zakończenia ubezpieczenia.

 

§ 10.

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy oraz ustawy z

dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn.zm.).

 

§ 11.

Spory, które mogą wyniknąć w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy

miejscowo dla siedziby Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu

Zdrowia.

 

§ 12.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

 

 

_______________________ _________________________________

UBEZPIECZAJĄCY SIĘ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

 

Załączniki:

1) kopia pełnomocnictwa,

2) wniosek.

 

Objaśnienia:

1 wpisać właściwy numer oddziału NFZ

2 niepotrzebne skreślić

3 nie dotyczy osób o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy