Upoważnienie do uzyskiwania informacji i dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: upoważnienie
Klucze: dokumentacja medyczna, informacje medyczne, pacjent, prawo pacjenta, rzecznik praw pacjenta, upoważnienie

Upoważnienie do uzyskiwania informacji i dokumentacji medycznej pozwala uprawnionej osobie na dostęp do swojej pełnej historii medycznej. Dokument ten określa zakres informacji, do których dana osoba ma prawo oraz warunki, na jakich może być udostępniana. Niezbędne dane medyczne mogą być udostępniane lekarzom, placówkom medycznym czy instytucjom ubezpieczeniowym. Ważne jest zapewnienie poufności i ochrony danych osobowych.

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/a zam. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 12345678901 , na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 3 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) oświadczam, że:

1. Do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej

Upoważniam *

(Anna Kowalska, od dnia 20.03.2024 do odwołania)

Upoważnienie niniejsze obejmuje uprawnienia do uzyskiwania informacji*:

zarówno za życia jak i po mojej śmierci

wyłącznie po mojej śmierci

Nie upoważniam nikogo *

2. Do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby - we wszelkich prawnie dopuszczalnych formach udostępniania dokumentacji medycznej

Upoważniam *

(Anna Kowalska, od dnia 20.03.2024 do odwołania)

Upoważnienie niniejsze obejmuje uprawnienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby:

zarówno za życia jak i po mojej śmierci

wyłącznie po mojej śmierci

Nie upoważniam nikogo *

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa, 20.03.2024)

............................................................

(podpis Pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego)

__________

*) właściwe zaznaczyć

Upoważnienie do uzyskiwania informacji medycznej to istotny dokument, który umożliwia sprawny dostęp do niezbędnych danych zdrowotnych. Zapewnia to przyspieszenie procesu diagnostycznego oraz umożliwia skuteczną opiekę medyczną. Pamiętaj, że posiadając to upoważnienie możesz zwiększyć komfort i skuteczność swojej opieki zdrowotnej.