Wniosek o akceptację transportu sanitarnego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
akceptacja, leczenie, nfz, poz, przewóz, realizator, transport sanitarny, wniosek, zaświadczenia, świadczeniobiorca
Wniosek o akceptację transportu sanitarnego jest dokumentem, który służy do złożenia formalnej prośby o zgodę na przewóz pacjenta w warunkach sanitarnych. Wnioskodawca przedstawia w nim podstawowe informacje dotyczące pacjenta, rodzaju transportu oraz terminu i miejsca przewozu. Wniosek powinien być kompletny i zgodny z obowiązującymi przepisami w celu uzyskania pozytywnej decyzji organu odpowiedzialnego za nadanie zgody.
Dane osoby wnioskującej(Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, 555-123-456) ................................................................ ................................................................ (Przychodnia Zdrowia "Eskulap" z 123/2024)
WNIOSEK O AKCEPTACJĘ REALIZACJI TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ(na odległość tam i z powrotem, powyżej 120 km)
Zwracam się o akceptację realizacji przewozu w ramach transportu sanitarnego w POZ dlaAnna Nowak, numer 98765432109
98765432109, zamieszkałego w:ul. Słoneczna 25, 12-345 Miasto
znajdującego się na liście świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz:
Jan Kowalski
celem przewiezienia doul. Polna 4, 87-654 Gdański z powrotem*, w związku z koniecznością kontynuacji leczenia.
Uzasadnienie wniosku
2024-02-152024-02-15................................ .......................................ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, 2024-02-15 Jan Kowalski
Załączniki: • zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych* • zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej*
Potwierdzam zasadność realizacji świadczenia transportu sanitarnego we wskazanympowyżej zakresie oraz wskazuję, jako realizatora przewozu
Transport Medyczny "Ambulans"(Transport Medyczny "Ambulans" z 555-678-901)
................................ ......................................ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, 2024-02-15 Jan Kowalski
Data akceptacji wniosku w OW NFZ2024-02-20 456/2024
*niepotrzebne skreślić
Wniosek o akceptację transportu sanitarnego to istotny dokument upoważniający do przeprowadzenia transportu pacjenta w warunkach sanitarnych. Po jego złożeniu organ odpowiedzialny przeprowadza ocenę zgodności wniosku z przepisami prawa i podejmuje decyzję odnośnie udzielenia zezwolenia na transport. Pomyślne zaakceptowanie wniosku pozwala na bezpieczny i sprawny transport pacjenta.