Wniosek o autoryzację

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

autoryzacja, miejsce udzielania świadczeń, podmiot wnioskujący, wniosek o autoryzację, świadczenia lecznicze

Wniosek o autoryzację jest dokumentem niezbędnym do uzyskania uprawnień lub zezwoleń na pewne działania, usługi lub produkt. Wypełnienie wniosku wymaga podania potrzebnych informacji oraz potwierdzenia zgodności z określonymi wymaganiami. Jest to formalny krok, który otwiera drogę do legalnego prowadzenia określonych działań czy projektu. Dokładne wypełnienie wniosku jest kluczowe dla pozytywnego rozpatrzenia i uzyskania autoryzacji.

WNIOSEK O AUTORYZACJĘ

 

I. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO

Nazwa podmiotuwnioskującegoPrzychodnia Zdrowie Sp. z o.o.

Adres siedziby Warszawa 02-777 podmiotu wnioskującego ul. Kwiatowa 12 3

Adres do Warszawa 02-777 korespondencji ul. Kwiatowa 12 3

Numer Identyfikacji Podatkowej5252525252

Numer księgi rejestrowej podmiotu wnioskującego w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą000054321

 

II. ZAKRES ŚWIADCZEŃ PODLEGAJĄCYCH AUTORYZACJI

86.11.00.00 Podstawowa opieka zdrowotna

 

III. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

1234567890 Przychodnia Zdrowie

 

Adres zakładu leczniczegoul. Kwiatowa 12/3, 02-777 Warszawa

Poradnia lekarza POZ ul. Kwiatowa 12/3, 02-777 Warszawa 86.11.00.00 86.11.00.00

 

IV. OŚWIADCZENIE

Działając w imieniu podmiotu wnioskującego, oświadczam, że podmiot: Przychodnia Zdrowie Sp. z o.o. 1) na dzień składania wniosku spełnia warunki wydania autoryzacji, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 15.07.2022 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacenta (Dz.U. 2022 poz. 1725).

 

V. ZAŁĄCZNIKI

 

(podpis Jan Kowalski)

 

1) Podać nazwę albo firmę podmiotu wnioskującego.

 

Wniosek o autoryzację kończy proces zgłaszania potrzeby uzyskania odpowiednich uprawnień. Po wypełnieniu i złożeniu wniosku, oczekuje się na jego rozpatrzenie i podjęcie decyzji. Podsumowanie dokumentu zawiera istotne informacje związane z wnioskiem oraz stanowi zakończenie formalnej procedury starania się o autoryzację.