Wniosek o badanie lekarskie osoby ujętej

STRAŻ MARSZAŁKOWSKA

ul. Marszałkowska 12300-123 Warszawa

Warszawa, 15.03.2024

Do

Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

ul. Cegłowska 80

01-809 Warszawa

WNIOSEK

o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby ujętej przez funkcjonariuszy StrażyMarszałkowskiej

Jan Kowalski Płeć M

14.03.2024 r. godz. 22:30

Cel badania lekarskiego:

ZSM/123/2024

Przesłanki do przeprowadzenia badania lekarskiego:

1) osobie ujętej została udzielona pierwsza pomoc medyczna lub kwalifikowana pierwsza pomoc medyczna;

2) zachodzi uzasadniona obawa, że osoba ujęta znajduje się w stanie zagrażającym jej życiu lub zdrowiu;

3) osoba ujęta zażądała niezwłocznego zbadania przez lekarza;

4) osoba ujęta oświadczyła, że cierpi na schorzenia wymagające stałego lub okresowego leczenia, którego przerwanie zagrażałoby jej życiu lub zdrowiu;

5) z posiadanych przez Straż Marszałkowską informacji lub okoliczności ujęcia wynika, że osoba ujęta może być chora na chorobę zakaźną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2022 r. poz. 253);

6) osoba ujęta jest kobietą w ciąży.

st. str. Anna Nowak

____________________________

1) Właściwe zaznaczyć.

2) Badania lekarskie osoby ujętej przeprowadza się na podstawie pisemnego wniosku Komendanta Straży Marszałkowskiej, jego zastępcy, dowódcy zmiany albo upoważnionego funkcjonariusza Straży Marszałkowskiej.