Wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

WNIOSEK O OBJĘCIE DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, DŁUGOPISEM LUB PIÓREM

.................................................................................... ....................................................................................

85031201234 1234567890

..................................................................................................................................................................................

XYZ/123/2023

..................................................................................................................................................................................

Zakład Usług Komputerowych "Byte"

..................................................................................................................................................................................

Jan Kowalski

..................................................................................................................................................................................

od 01.01.2024

..................................................................................................................................................................................

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

..................................................................................................................................................

ul. Polna 2/4, 12-345 Miasto

Zgłaszani członkowie rodziny

92051012345, Anna Kowalska

* w przypadku cudzoziemców, którym nie nadano Nr PESEL należy wpisać numer i serię karty pobytu

** w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL lub numeru NIP należy wpisać SYGNATURA

*** w przypadku potrzeby proszę rozszerzyć tabelę dotyczącą zgłaszanych członków rodziny

Zakład Usług Komputerowych "Byte"

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Zwracam się z prośbą o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia od dnia 01.01.2024.

Oświadczam, że:

1) nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) okres, w którym nie podlegałem/łam ubezpieczeniu zdrowotnemu wynosi mniej niż 3 miesiące/ wynosi 2 miesiące.

Deklaruję miesięczny dochód w kwocie 4000 zł,

słownie: cztery tysiące zł

Ponadto oświadczam, że zgłaszany przeze mnie członek rodziny:

1) nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) jest uprawniony do zgłoszenia z tytułu:

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Funduszu o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

10.10.2023

Jan Kowalski

*** w przypadku potrzeby proszę rozszerzyć tabelę dotyczącą zgłaszanych członków rodziny