Wniosek o dofinansowanie

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA

I. DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY

Przychodnia "Zdrowie Plus"

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Kwiatowo

1234567890 9876543210

II. UMOWA O PARTNERSTWIE W REALIZACJI PROJEKTU „TRYBY OBSŁUGI PACJENTA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM (TOPSOR)” WSPÓŁFINANSOWANYM ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO 2021-2027

ZP/2023/01/01

III. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA

15000 zł: Słownie złotych: piętnaście tysięcy

IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ŚWIADCZENIODAWCY, NA KTÓRY PRZEKAZANE ZOSTANĄ ŚRODKI

Przychodnia "Zdrowie Plus"

PL 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

V. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1) spełniam warunki do otrzymania dofinansowania określone w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków udzielania i rozliczania dofinansowania informatyzacji świadczeniodawców – integracja TOPSOR z HIS;

2) wydatki poniesione na zakup usług integracji TOPSOR-HIS objęte niniejszym wnioskiem o udzielenie dofinansowania zostały sfinansowane ze środków własnych, przed złożeniem wniosku o udzielenie dofinansowania i nie były objęte dofinansowaniem z innych źródeł;

3) mam/nie mam możliwość odliczenia podatku VAT (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2022 r. poz. 931, z późn. zm.).

VI. ZOBOWIĄZANIE

Zobowiązuję się do:

1) wykorzystania przyznanych środków na dofinansowanie informatyzacji świadczeń w zakresie integracji TOPSOR-HIS wyłącznie na cele wskazane w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków

_____________________ 1 Niepotrzebne skreślić

udzielania i rozliczania dofinansowania informatyzacji świadczeniodawców – integracja TOPSOR z HIS.

Za wykorzystanie przyznanych środków rozumie się zakup, zapłatę oraz odbiór usług integracji TOPSOR-HIS;

2) stosowania procedur zawierania umów wynikających z ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. poz. 2019, z późn. zm.), chyba że świadczeniodawca nie jest zamawiającym w rozumieniu tej ustawy;

3) respektowania do upływu pięciu lat od dnia 31 grudnia 2023 r. prawa kontroli przez Narodowy Fundusz Zdrowia sposobu wykorzystania przez świadczeniodawców dofinansowania udzielonego przez Fundusz;

4) przechowywania dokumentacji związanej z udzieleniem dofinansowania, w tym zwłaszcza dowodów zakupu lub wykonania usługi, przez okres co najmniej pięciu lat począwszy od dnia 31 grudnia 2023 r., chyba że przepisy prawa powszechnie obowiązującego przewidują dłuższy okres przechowywania dokumentacji.

.................................................. ................................................ Kwiatowo, 24.10.2023 Jan Kowalski osoby upoważnionej do reprezentowania świadczeniodawcy