Wniosek o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej

...................................., dnia/date 2023-10-26

Nr/No............/ ..........(PGIS/SI)2)

Wniosek o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej środka spożywczego/materiału lub wyrobuprzeznaczonego do kontaktu z żywnością*)/Application for the border sanitary control of foodstuffs/materialsor articles intended to come into contact with food*)

Identyfikacja partii/Identification of the batch:

Nazwa środka spożywczego/materiału lub wyrobu przeznaczonego do kontaktu z żywnością*)/Name of foodstuff/material or article intended to come into contact with food*):Mrożone maliny- specyfikacja partii w załączeniu*)/specification of the batch in the annex*)

Numer partii produkcyjnej/Batch No: MAL/2023/10/27

Dokument przewozowy nr/Waybill No: WB-2023-4567

Środek transportu/Means of transport: Ciężarówka chłodnia

Kod CN, oznaczenia/CN code, notation: 08112010

Kraj pochodzenia/Country of origin: Polska

Kraj przywozu - z/Kraj przeznaczenia - do*)/Country of importation - from/Country of destination - to*):Niemcy

Wielkość partii, waga brutto/netto/Batch size, gross/net weight: 1000kg / 950kg

Wielkość i rodzaj/ilość opakowań/Size and type of packaging/Number of packaging: 20 kartonów po 50kg

Data minimalnej trwatości/Termin przydatności do spożycia*)/Expiry date/Shelf-life*): 2025-10-26

Importer/Eksporter*)/Importer/Exporter*): Firma Handlowa "Owoce Świata" Sp. z o.o.

Osoba odpowiedzialna za towar/Person responsible for goods: Jan Kowalski

Producent/Producer: Gospodarstwo Rolne "Malinowe Pole"

Numer zgłoszenia/ spedytor/Declaration number/forwarder: ZG-2023-1234 / Spedycja "Trans-Glob"

Przewidywany termin przekroczenia granicy/Intended date of border crossing: 2023-10-28

Przejście graniczne/Border check point: Świecko

Inne załączniki do wniosku/Other annexes to the application:

1. Certyfikat jakości

2. Deklaracja zgodności

3. -

Towar**)/Goods**):przeznaczony do innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej/krajów trzecich*)spełnia wymagania w zakresie wymagań zdrowotnych określonych w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r.o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225)/fulfil the health requirements specified inthe Act of 25 August 2006 on Safety of Food and Nutrition (OJ No 171, item 1225)

Podmiot zgłaszający towar do granicznej kontroli sanitarnej/Operator applying for the border sanitary control of goods

.................................................., dnia/date 2023-10-26 ...........................................................(imię i nazwisko, podpis/stamp, 1st name and surname, signature)

Załącznik do wniosku nr MAL/ZAŁ/2023 z dnia ***)/Annex to the application No MAL/ZAŁ/2023 from 2023-10-26 ***)

................................................., dnia/date 2023-10-26

Nr/No ........./ .......(PGIS/SI)2)

Specyfikacja partii/Specification of the batch

Nazwa środka spożywczego/materiału lub wyrobuprzeznaczonego do kontaktuz żywnością*)/Nameof foodstuff/material or articleintended to come into contactwith food*) Nr partiiprodukcyjnej/Batch No Waga brutto/netto/Gross/net weight Wielkośći rodzaj/ilośćopakowań/Size and typeof packaging/Numberof packaging Dataminimalnejtrwałości/terminprzydatnoścido spożycia*)/Expiry date/Shelf-life*)

Podmiot zgłaszający towar do granicznej kontroli sanitarnej/Operator applying for the border sanitary control of goods

.................................................., dnia/date 2023-10-26 ...........................................................(imię i nazwisko, podpis/stamp, 1st name and surname, signature)

______________1) Wypełnia zgłaszający towar do granicznej kontroli sanitarnej w trzech egzemplarzach (oryginał pozostaje u przeprowadzającego graniczną kontrolę sanitarną państwowego inspektora sanitarnego, a dwie kopie z nadanym numerem PGIS/SI otrzymuje wnioskodawca)/To be completed by the person applying for the border sanitary control on three copies (the original for the state sanitary inspector conducting the border sanitary control and two copies with the number given by the State Sanitary Inspection Body for the applicant).2) Wypełnia organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej/To be completed by the State Sanitary Inspection Body.*) Niepotrzebne skreślić/Delete if inapplicable.**) Właściwe zaznaczyć/Mark appropriate.***) Wypełnia się w przypadku, gdy partia składa się z różnych rodzajów tego samego towaru. Można nie wypełniać w przypadku tranzytu towarów do innych państw członkowskich Unii Europejskiej/To be completed in case the batch of a product is not homogenous. May not be completed if the goods are in transit to other Member States of the European Union.