Wniosek o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej substancji pomagającej w przetwarzaniu

24.05.2024, dnia/date 24.05.2024

                                                                                       Nr/No 1234/ 5678(PGIS/SI)2)

Wniosek o dokonanie granicznej kontroli sanitarnej substancji pomagającej w przetwarzaniu/Application for the border sanitary control of processing aid

Identyfikacja partii/Identification of the batch:

Nazwa substancji/Name of processing aid: Kwas cytrynowy

- specyfikacja partii w załączeniu*)/specification of the batch in the annex*)

Numer partii produkcyjnej/Batch No: A1B2C3D4

Dokument przewozowy nr/Waybill No: 987654321

Środek transportu/Means of transport: Ciężarówka

Kod CN, oznaczenia/CN code, notation: 29181400

Kraj pochodzenia/Country of origin: Niemcy

Kraj przywozu - z/Kraj przeznaczenia - do*)/Country of importation - from/Country of destination - to*): Polska

Wielkość partii/Batch size: 1000 kg

Wielkość i rodzaj/ilość opakowań/Size and type of packaging/Number of packaging: 20 worków po 50 kg

Data minimalnej trwałości/termin przydatności do spożycia*)/Expiry date/Shelf-life*): 31.12.2025

Importer/Eksporter*)/Importer/Exporter*): Firma Przykładowa Sp. z o.o.

Osoba odpowiedzialna za towar/Person responsible for goods: Jan Kowalski

Producent/Producer: Chemiczna Fabryka "Przykład" GmbH

Numer zgłoszenia/spedytor/Declaration number/forwarder: 1122334455

Przewidywany termin przekroczenia granicy/Intended date of border crossing: 26.05.2024

Przejście graniczne/Border check point: Kołbaskowo

Inne załączniki do wniosku/Other annexes to the application:

1. Certyfikat analizy

2. Karta charakterystyki

3. Zezwolenie na import

Towar**)/Goods**):

  przeznaczony do innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej/krajów trze-  cich*)/intended for Member States of the European Union other than the Republic of Poland/third countries*)

  spełnia wymagania w zakresie wymagań zdrowotnych określonych w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r.  o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225)/fulfil the health requirements specified in  the Act of 25 August 2006 on Safety of Food and Nutrition (OJ No 171, item 1225)

Podmiot zgłaszający towar do granicznej kontroli sanitarnej/Operator applying for the border sanitary control of goods

24.05.2024, dnia/date 24.05.2024         (podpis)                                                (imię i nazwisko, podpis                                                /stamp, 1st name and surname, signature)

Załącznik do wniosku***)/Annex to the application***)

24.05.2024, dnia/date 24.05.2024

                                                                                       Nr/No 1234/ 5678(PGIS/SI)2)

Specyfikacja partii/Specification of the batch

                                       Wielkość                Data                i rodzaj/ilość       minimalnejNazwa substancji pomagającej         Nr partii   Waga brutto/     opakowań/          trwałości/terminLp.   w przetwarzaniu/Name of pro-     produkcyjnej/    netto/Gross/    Size and type       przydatności       cessing aid                 Batch No     net weight     of packaging/      do spożycia*)/                                                     Number      Expiry date/                                                     of packaging      Shelf-life*)

Podmiot zgłaszający towar do granicznej kontroli sanitarnej/Operator applying for the border sanitary control of goods

24.05.2024, dnia/date 24.05.2024         (podpis)                                                (imię i nazwisko, podpis                                                /stamp, 1st name and surname, signature)

_______________1) Wypełnia zgłaszający towar do granicznej kontroli sanitarnej w trzech egzemplarzach (oryginał pozostaje u przeprowa-  dzającego graniczną kontrolę sanitarną państwowego inspektora sanitarnego, a dwie kopie z nadanym numerem PGIS/SI  otrzymuje wnioskodawca)/To be completed by the person applying for the border sanitary control on three copies  (the original for the state sanitary inspector conducting the border sanitary control and two copies with the number given by the  State Sanitary Inspection Body for the applicant).2)  Wypełnia organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej/To be completed by the State Sanitary Inspection Body.  *)  Niepotrzebne skreślić/Delete if inapplicable.  **) Właściwe zaznaczyć/Mark appropriate.  ***) Wypełnia się w przypadku, gdy partia składa się z różnych rodzajów tego samego towaru. Można nie wypełniać w przy-      padku tranzytu towarów do innych państw członkowskich Unii Europejskiej/To be completed in case the batch of a pro-      duct is not homogenous. May not be completed if the goods are in transit to other Member States of the European      Union.