Wniosek o dostęp do portalu

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU Medyczne Systemy Sp. z o.o. DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU Medyczne Systemy Sp. z o.o.

1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. należy zapoznać się z „Regulaminem korzystania z Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. przez pracowników medycznych” oraz złożyć oświadczenie dotycząc zapoznania się z Regulaminem oraz akceptacji i przestrzegania jego postanowień. Brak akceptacji Regulaminu uniemożliwia wypełnienie wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. i jego rejestrację w SI Medyczne Systemy Sp. z o.o.

2. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. należy wskazać cel/cele uzyskania dostępu do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o., z niżej wymienionych:

1) uzyskanie dostępu do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. wyłącznie w celu uzyskania uprawnienia do pobierania e-recept;

2) uzyskanie dostępu do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. wyłącznie w związku z uprawnieniem do wystawiania e-recept;

3. Wniosek o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. wymaga podania danych określonych w części I.

4. W trakcie wypełniania wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o.

5. Wszelkie informacje podawane we wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. muszą być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.

6. Po wypełnieniu wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności, poprawności i zgodności podawanych danych ze stanem faktycznym.

7. Po wypełnieniu wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawcy przez Medyczne Systemy Sp. z o.o., w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o.

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję zapisy Regulaminu korzystania z Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. przez pracowników medycznych oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.

Cel przekazania wniosku do właściwego oddziału Medyczne Systemy Sp. z o.o. (należy wskazać właściwą opcję):

Uzyskanie dostępu do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. bez uprawnienia do pobierania e-recept,

Uzyskanie dostępu do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. oraz uzyskanie uprawnienia do pobierania, nadawanych przez Medyczne Systemy Sp. z o.o., e-recept.

Strona 1 z 6

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU Medyczne Systemy Sp. z o.o.

Nazwa właściwego Oddziału Medyczne Systemy Sp. z o.o.: ..............................................................................................

I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY

I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy

1 Jan

2 Kowalski

3 85031201234

4 Dowód osobisty

5 ABC123456

6 Prezydent Miasta Warszawa

7 12.03.1985

8 12.03.2025

9

10 Warszawa

11 00-123

12 ul. Kwiatowa

13 12

14 5

15 Warszawa

16 00-123

17 ul. Kwiatowa

18 12

19 5

20 [email protected]

21 555123456

I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy

1 Lekarz

2 1234567

3 15.06.2005

4 Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie

5

6 Internista

7

8 Specjalista

9 20.12.2010

10

11

12

13

14

15

Strona 2 z 6

OŚWIADCZENIA:

Oświadczam, że przedstawione we wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o. dane są kompletne, poprawne i zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym*.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Medyczne Systemy Sp. z o.o. moich danych osobowych, w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o.*.

................................................................ Oddział Wojewódzki Medyczne Systemy Sp. z o.o. oświadcza, że dane osobowe podane przez Wnioskodawcę we wniosku o dostęp do Portalu Medyczne Systemy Sp. z o.o., będą przetwarzane w SI Medyczne Systemy Sp. z o.o. zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

MIEJSCE PRZEKAZANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU Medyczne Systemy Sp. z o.o.

.............................................................Oddział Wojewódzki Medyczne Systemy Sp. z o.o.

Wydział/Dział ............................................................

ul. Marszałkowska

nr 12

kod pocztowy:00-123

Miejscowość Warszawa

Miejscowość i data Podpis Wnioskodawcy

* dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

Strona 3 z 6

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU Medyczne Systemy Sp. z o.o.

I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY

I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy – dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.

1. IMIĘ – należy wpisać imię Wnioskodawcy; w przypadku posiadania dwóch imion, należy podać oba imiona;

2. NAZWISKO – należy wpisać nazwisko Wnioskodawcy;

3. PESEL – należy wpisać osobisty, 11 cyfrowy numer identyfikacyjny PESEL Wnioskodawcy;

4–9. Dane dotyczące dokumentu tożsamości – wymagane podanie tych danych w przypadku braku numeru PESEL – należy wpisać rodzaj, serię, numer dokumentu tożsamości oraz organ, w którym wydano dokument tożsamości, datę wydania, datę ważności oraz datę końca obowiązywania, jeżeli dotyczy;

10. Miejscowość – należy wpisać miejscowość, w której zamieszkuje Wnioskodawca;

11. Kod pocztowy – należy wpisać kod pocztowy miejscowości, w której zamieszkuje Wnioskodawca;

12. Ulica – należy wpisać ulicę, przy której zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;

13. Nr domu – należy wpisać numer domu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca;

14. Nr lokalu – należy wpisać numer lokalu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;

15–19. Adres do korespondencji – dane dot. adresu do korespondencji należy podać, jeśli są inne niż zamieszkania; jeśli adres do korespondencji jest taki sam jak adres zamieszkania, należy przepisać dane z adresu zamieszkania – zakres danych w adresie do korespondencji nie może być pusty;

20. Adres e-mail – adres poczty elektronicznej Wnioskodawcy, jeżeli dotyczy;

21. Telefon – należy wpisać numer telefonu, który może być, w przypadku Wnioskodawcy ubiegającego się o uprawnienie do pobierania e-recept, wykorzystany do podania na recepcie, jako numer telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiającą receptę, zgodnie z art. 96a ust. 1 pkt 3 lit. d ustawy - Prawo farmaceutyczne (Dz.U. z 2021 r. poz. 1977, z późn. zm.).

I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy – dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

1. Zawód – należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwą opcję z następujących możliwych: lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer, pielęgniarka, położna, farmaceuta;

2. Numer prawa wykonywania zawodu – należy wpisać numer prawa wykonywania zawodu nadawany przez właściwy organ;

3. Data uzyskania prawa wykonywania zawodu – należy wpisać datę uzyskania prawa wykonywania zawodu;

4–5. Nazwa organu wydającego prawo wykonywania zawodu – należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwy organ wydający prawo wykonywania zawodu;

6–7. Specjalność: rodzaj – kod, nazwa* – należy wpisać lub wybrać ze słownika wykonywany zawód wraz ze zdobytą specjalizacją, jeżeli dotyczy. Również w przypadku pielęgniarek i położnych wymagane jest podanie informacji zgodnie ze słownikiem „Specjalność/specjalizacja, gdyż są w nim pozycje dotyczące specjalizacji pielęgniarek i położnych. Są to pozycje dla pielęgniarek od kodu 010100 – do kodu 012300 i dla położnych od kodu 020100 do kodu 020200. Jeśli pielęgniarka nie posiada specjalizacji wskazuje kod grupy zawodowej 010000, a położna, jeśli nie posiada specjalizacji, wskazuje kod grupy zawodowej 020000.

W przypadku farmaceuty należy wpisać kod: 030101 030102 030103 030201 030202 030300 030400 030501 030502 030600 030700 030800 030900 031000.

8. Stopień specjalizacji – należy wybrać właściwą opcję ze słownika „Stopni specjalizacji” lub wpisać właściwą opcję z następujących możliwych: bez specjalizacji, specjalista, 1 st. specjalizacji, w trakcie specjalizacji – dotyczy to również pielęgniarek i położnych. W przypadku posiadania specjalizacji przez pielęgniarkę lub położną powinna być wybrana opcja „specjalista” (kod „1”). Jeśli pielęgniarka nie posiada specjalizacji lub jest w trakcie specjalizacji wpisuje lub wybiera odpowiednio ze słownika „Stopni specjalizacji” opcję „bez specjalizacji” (kod „0”) lub „w trakcie specjalizacji” (kod „2”);

9. Data uzyskania specjalizacji – należy wpisać datę uzyskania specjalności, jeżeli dotyczy;

10–13. Dane dotyczące kwalifikacji – kod, nazwa, data uzyskania i numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji – wymagane w przypadku pielęgniarek i położnych – należy wpisać kod, nazwę, datę uzyskania oraz numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji. W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania e-recept, które ukończyły kurs specjalistyczny dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych – należy wybrać właściwą pozycję ze słownika „Kwalifikacje” o kodzie 001, i nazwie „Kurs specjalistyczny dot. ordynacji leków i wyrobów medycznych” - dotyczy pielęgniarek i położnych, które ukończyły kurs specjalistyczny, umożliwiający ordynację przez pielęgniarki i położne, określonych leków i wyrobów medycznych, uprawnienia pielęgniarek i położnych, o których mowa w art. 4 ust 1a i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 879 z późn. zm.); W przypadku pielęgniarek/położnych, które nabyły wiedzę dot. ordynacji leków i wyrobów medycznych w ramach kształcenia w szkołach pielęgniarskich i w szkołach położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego i których tym samym nie dotyczy obowiązek ukończenia kursu specjalistycznego dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych, należy wybrać właściwą pozycję ze słownika „Kwalifikacje” o kodzie 002 i nazwie „Nabycie wiedzy dotyczącej ordynacji leków i wyrobów medycznych w ramach kształcenia w szkole pielęgniarskiej lub położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego, co zwalnia z obowiązku odbycia kursu specjalistycznego w tym zakresie”, o czym mowa w art. 4 ust 1a i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 879 z późn. zm.);

14–15. Wykształcenie – kod, nazwa – należy wpisać lub wybrać ze słownika rodzaj wykształcenia – właściwy kod i nazwę, zgodnie z posiadanym wykształceniem. W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania e-recept, które ukończyły studia wyższe medyczne na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, należy obowiązkowo wpisać lub wybrać właściwą pozycję ze słownika „Wykształcenie”, jeżeli dotyczy: * Kod pozycji 010 – nazwa pozycji: Studia pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo, * Kod pozycji 011 – nazwa pozycji: Studia drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo, * Kod pozycji 020 – nazwa pozycji: Studia pierwszego stopnia na kierunku położnictwo, * Kod pozycji 021 – nazwa pozycji: Studia drugiego stopnia na kierunku położnictwo. Pozycje te mogą być również wskazane w przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne odpowiednio na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, nawet gdy nie ubiegają się o uprawnienie do pobierania e-recept. W przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne na innych kierunkach niż pielęgniarstwo i położnictwo (np. ratownictwo medyczne), należy wybrać pozycję ze słownika odpowiednio o kodzie i nazwie: 099 - Inne lub o kodzie i nazwie: 099 - Inne. W przypadku farmaceuty należy wpisać kod i nazwę: 030 - Farmacja.

Strona 6 z 6