Wniosek o kwalifikację do programu leczenia

Wniosek o kwalifikację do leczenia w programie leczenie chorych na zaawansowanego raka kolczystokomórkowego skóry cemiplimabem (ICD-10: C44.1, C44.2, C44.3, C44.4, C44.5, C44.6, C44.7, C44.8, C44.9)

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

Imię i nazwisko 92051201234

Data wystawienia wniosku: 22.03.2024

Świadczeniodawca wystawiający wniosek: Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dane do kwalifikacji:

Wiek pacjenta: 67 lat

Kryteria kwalifikacji do leczenia

Warunki (1-6) oraz kryteria funkcjonalne (7-12): TAK NIE

1) Histologicznie potwierdzona obecność raka kolczystokomórkowego skóry TAK

2) Obecność przerzutów TAK

3) Stadium miejscowo-zaawansowane TAK

4) Brak kwalifikacji do radykalnego leczenia chirurgicznego TAK

5) Brak kwalifikacji do radykalnej radioterapii TAK

6) pacjent/ka w wieku rozrodczym spełnia wymogi antykoncepcji zawarte w aktualnej ChPL NIE

7) stężenie bilirubiny całkowitej nieprzekraczające 2-krotnie górnej granicy normy (GGN) lub w przypadku pacjentów z udokumentowanym zespołem Gilberta nieprzekraczające 3-krotnie GGN TAK

8) aktywność transaminaz (alaninowej i asparaginowej) w surowicy nieprzekraczające 3-krotnie GGN, TAK

9) stężenie kreatyniny w surowicy nieprzekraczające 2,0 mg/dL TAK

10) stężenie hemoglobiny co najmniej 8,5 g/dl TAK

11) liczba neutrofilii (ANC) co najmniej 1000/μl TAK

12) liczba płytek krwi co najmniej 75000/μl; TAK

Przeciwskazania do włączenia do programu:

Warunki TAK NIE

1) ciąża NIE

2) karmienie piersią NIE

3) nadwrażliwość na substancję czynną lub którakolwiek substancję pomocniczą NIE

4) nieprzestrzeganie zaleceń programu zapobiegania ciąży zawartego w aktualnej Charakterystyce Produktu Leczniczego przez pacjenta/tkę w wieku rozrodczym NIE

5) obecność innych przeciwskazań do zastosowania cemiplimabu zawartych w aktualnej Charakterystyce Produktu Leczniczego NIE

Ocena statusu choroby:

Badanie przedmiotowe (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań):

Zmiana o wymiarach 5x4 cm na skórze pleców, z naciekiem w głąb tkanek.

Badanie sprawności w skali ECOG (0-5)

2

Ocena rozległości zmian w badaniu przedmiotowym wraz z dokumentacją fotograficzną widocznych zmian (na zdjęciu widoczna skala) (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań):

Zmiana o wymiarach 5x4 cm, z wyraźnym naciekiem i owrzodzeniem.

Badania obrazowe centralnego układu nerwowego (CT lub MR) w przypadku wskazań klinicznych, dla głębokości naciekania nowotworowego lub udokumentowania zmian przerzutowych, ocena RECIST 1.1; (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań obrazowych):

Brak przerzutów do OUN.

Inne badania (w razie wskazań klinicznych) (można wprowadzić opis badania lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań):

Brak.

Wyniki badań czynności wątroby (należy podać stosowane jednostki i zakres normy):

Bilirubina całkowita: 1.1 mg/dL (norma: 0.3-1.2 mg/dL)

AlAT: 25 U/L (norma: 5-40 U/L)

AspAT: 22 U/L (norma: 8-40 U/L)

Wynik czynności nerek (należy podać stosowane jednostki i zakres normy):

Kreatynina w surowicy: 1.1 mg/dL (norma: 0.6-1.2 mg/dL)

Wyniki czynności szpiku kostnego (należy podać stosowane jednostki i zakres normy):

Hemoglobina: 12.5 g/dL (norma: 12-16 g/dL)

Neutrofile: 2500/μl (norma: 1500-8000/μl)

Płytki krwi: 250000/μl (norma: 150000-400000/μl)

Pozostałe badania (należy podać stosowane jednostki i zakres normy):

TSH: 2.0 μIU/mL (norma: 0.4-4.0 μIU/mL)

FT4: 1.2 ng/dL (norma: 0.8-1.8 ng/dL)

Test ciążowy (u kobiet z możliwością zajścia w ciążę): Nie dotyczy

Uwagi:

Pacjent zgłasza swędzenie w okolicy zmiany.

Pacjent wyraża zgodę na udział w programie leczenia.

Zalecono kontrolę za 3 miesiące.

Data: 22.03.2024 Jan Kowalski 123456789 (podpis lekarza)

nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza,numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis