Wniosek o leczenie poza granicami kraju

WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA O PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH ALBO KONTYNUACJĘ LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU ORAZ POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ

INSTRUKCJA

­ Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI; ­ Osoby uprawnione do uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 25 ust. 2 i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; ­ Część I wniosku wypełnia osoba składająca wniosek; ­ Cześć II i odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł profesora lub stopień doktora habilitowanego nauk medycznych albo lekarz prowadzący leczenie lub badania diagnostyczne na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA; ­ Odpowiednio część IVa, IVb albo IVc wniosku wypełnia konsultant wojewódzki

Uwaga:

Wniosek z wypełnioną częścią I, II i odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc wraz ze sporządzonym przez tłumacza przysięgłego tłumaczeniem części II wniosku na język urzędowy kraju, w którym ma zostać udzielone świadczenie, albo na język angielski, oraz kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem, składa się w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) właściwym ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy na terytorium Polski, a w przypadku braku miejsca zamieszkania na terytorium Polski ­ w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na miejsce pobytu wnioskodawcy na terytorium Polski

Numer identyfikacyjny wniosku

WZ/2023/0045

(nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

PRZEDMIOT WNIOSKU:

(proszę zakreślić odpowiednie pola)

1.1. przeprowadzenie poza granicami kraju, w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w Państwie Członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w Polsce 1.2. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń

2.1. przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce 2.2. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń

3.1. kontynuacja leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju po przeniesieniu miejsca zamieszkania wnioskodawcy do innego państwa członkowskiego UE/EFTA 3.2. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń

4. Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania z powodu:

Długi czas oczekiwania na zabieg w Polsce.

1) Z aznaczenie tego pola spow oduje obligatoryjne przestanie w niosku do zaopiniow ania przez konsultanta w ojew ódz­ kie g o .

DANE WNIOSKODAWCY

Imię (imiona) Nazwisko Anna Maria Kowalska

Data urodzenia PESEL 2) 12.03.1985 85031201234

Adres zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, tel. 555-123-456

24.10.2023 podpis osoby składającej wniosek

24.10.2023 podpis osoby przyjmującej wniosek, pieczątka oddziału Funduszu

2) W przypadku gdy wnioskodawcy nie nadano num eru PESEL, należy wpisać serie i num er dowodu osobistego lub paszportu.

CZĘŚĆ II

1. Imię (imiona) Nazwisko Anna Maria Kowalska

2. Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia:

Zespół cieśni nadgarstka prawej ręki z towarzyszącym bólem i ograniczeniem ruchomości.

3. Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie:

Objawy pojawiły się 6 miesięcy temu. Stosowano leki przeciwbólowe i rehabilitację, bez efektu.

4. Prawdopodobny dalszy przebieg choroby:

Bez leczenia operacyjnego dalsze pogorszenie stanu zdrowia i utrata funkcji ręki.

5. Proponowany zakres leczenia:

Zabieg operacyjny odbarczenia cieśni nadgarstka metodą endoskopową.

24.10.2023 podpis, pieczątka lekarza

CZĘŚĆ IIIa

(proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 1.1.)

1.Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

2. Imię (imiona) Nazwisko Jan Nowak

3.Proponowana(ne) placówka(ki) opieki medycznej wraz z uzasadnieniem wyboru (nazwa i adres, nr tel., e­mail):

Klinika Chirurgii Ręki, ul. Lekarska 1, Berlin, Niemcy, tel. +49 123 456 789, email: [email protected] Krótki czas oczekiwania na zabieg i wysoka specjalizacja kliniki.

4. Czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych:

a) przewidziany zgodnie z listą oczekujących 3) 12 miesięcy

b) dopuszczalny czas oczekiwania 4) 6 miesięcy

5. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, badanie diagnostyczne, leczenie ambulatoryjne, kliniczne ­ szczegółowy zakres leczenia:

Zabieg operacyjny odbarczenia cieśni nadgarstka.

6. Przewidywany okres pobytu wnioskodawcy za granicą:

7 dni

7. W przypadku uznania za konieczne zastosowania ściśle określonego środka transportu w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia świadczenia — wskazanie tego środka oraz uzasadnienie jego wyboru (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 1.2.):

Samolot - najszybszy środek transportu.

8. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II i III wniosku:

23.10.2023

9. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II i IIIa wniosku, adres do korespondencji, tel./faks, e­mail: Jan Nowak ul. Medyczna 2, 00-002 Warszawa, tel. 555-654-321

24.10.2023 podpis, pieczątka lekarza

3) Czas oczekiwania powinien odpowiadać terminowi udzielenia świadczenia określonemu przez świadczeniodawcę wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.).

4) Dopuszczalny czas oczekiwania ustalony zgodnie z przepisam i rozporządzenia, o którym mowa w art. 25 ust. 5 usta­ wy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

CZĘŚĆ V

1. Przewidywane koszty leczenia lub badań diagnostycznych:

2000 EUR

2. Rodzaj oraz przewidywane koszty transportu do miejsca udzielenia świadczeń:

Samolot - 500 PLN

25.10.2023 podpis, pieczątka dyrektora właściwego wojewódzkiego oddziału Funduszu