Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym wolontariusza

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: dane osobowe, dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, nfz, oświadczenie, prawo, przetwarzanie danych, wniosek, wolontariusz

Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym wolontariusza jest dokumentem, który służy do zgłoszenia chęci ubezpieczenia zdrowotnego przez osobę wykonującą wolontariat. Wypełnienie wniosku pozwala na uzyskanie ochrony zdrowotnej w przypadku ewentualnych sytuacji kryzysowych lub wypadków podczas wykonywania zadań wolontariackich. Dokument ten zawiera informacje dotyczące danej osoby, zakresu ubezpieczenia oraz ewentualnych preferencji i dodatkowych informacji.

WNIOSEK O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA W DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM

ZDROWOTNYM W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, DŁUGOPISEM LUB PIÓREM

Dane korzystającego

..................................................................................................................................................................................

Stowarzyszenie Przyjaciół Zwierząt "Cztery Łapy"

..............................................................

1234567890

..................................................................................................................................................................................

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Dane zgłaszanego do ubezpieczenia wolontariusza

.................................................................................... ....................................................................................

98765432109

98765432109 1234567890

..................................................................................................................................................................................

XYZ/123/2024

..................................................................................................................................................................................

Anna

..................................................................................................................................................................................

Anna Kowalska

..................................................................................................................................................................................

od 01.01.2024 do 31.12.2024

..................................................................................................................................................................................

ul. Słoneczna 2, 01-002 Warszawa

..................................................................................................................................................

ul. Słoneczna 2, 01-002 Warszawa

Mazowiecki Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w Warszawie

Zwracam się z prośbą o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu

Zdrowia od dnia 01.01.2024 .

................................................ ................................................

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa Jan Nowak

OŚWIADCZENIE WOLONTARIUSZA:

Oświadczam, że nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Oświadczam, że wszystkie dane osobowe podane przeze mnie we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednocześnie

zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Funduszu o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie

oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez Oddział Wojewódzki Narodowego

Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 1 są przetwarzane w celach

wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn.zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o

tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

................................................ ................................................

ul. Słoneczna 2, 01-002 Warszawa Anna Kowalska

Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym wolontariusza to istotny krok w zapewnieniu odpowiedniej ochrony zdrowotnej dla osób zaangażowanych w działalność wolontariacką. Poprawnie wypełniony dokument pozwala na korzystanie z usług medycznych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w sytuacjach nagłych oraz zapewnia większe bezpieczeństwo podczas realizacji aktywności wolontariackiej.