Wniosek o objęcie refundacją leku
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
aktualność danych, dzielenie ryzyka, instrumenty, kontakt, numer wniosku, ocena wniosku, odpis z rejestru, poziom refundacji, przepisy, refundacja leku, reprezentacja, stawiciel, stawicielstwo, terytorium polski, warunki, wniosek
Wniosek o objęcie refundacją leku jest niezbędnym dokumentem składanym w celu uzyskania zwrotu kosztów zakupu środka farmaceutycznego. Dzięki temu formularzowi pacjent ma możliwość złożenia formalnego wniosku, aby otrzymać wsparcie finansowe na zakup leku. Wniosek ten zawiera wszystkie niezbędne informacje dotyczące pacjenta, lekarza prowadzącego oraz danego leku, które są istotne dla procedury refundacji. Dokument pozwala na skuteczną komunikację pomiędzy pacjentem a instytucją odpowiedzialną za refundację.
numer wniosku
Wniosek-2023-10-27-123
podpis pracownika
Jan Kowalski
Wniosek-2023-10-27-123
Farmacja Sp. z o.o.
ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Nr telefonu wnioskodawcy 555-123-456
Nr telefaksu wnioskodawcy 555-987-654
Adres poczty elektronicznej wnioskodawcy [email protected]
Anna Nowak reprezentanta wnioskodawcy w sprawie tego Wniosek-2023-10-27-123
Jan Kowalski
Maria Wiśniewska
Piotr Zieliński
Katarzyna Malinowska
Tomasz Nowakowski
Adam Mickiewicz
2023-10-27
2024-10-27
2024-10-26
czynnej
2024-10-27
2023-10-26
2023-10-25
2023-10-24
2023-10-23
2023-10-22
2023-10-21
2023-10-20
2023-10-19
2023-10-18
2023-10-17
Farmacja SA Farmacja Sp. z o.o.
dotyczy
2023-10-27
2023-10-26
2023-10-25
leku
100 PLN wskazania
200 PLN
300 PLN
400 PLN
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie od 2023-10-27 do 2024-10-27
Poziom refundacji Warunki Instrumenty
i ograniczenia dzielenia ryzyka
refundacji
ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków,
specjalnego przeznaczenia
od 2023-10-27 do 2024-10-27
minimalna maksymalna
2023-10-27 2024-10-27
netto netto
Austria
Belgia
Francja
Cypr
Słowacja
Czechy
Estonia
Łotwa
Litwa
Grecja
Hiszpania
Holandia
Irlandia
Islandia
Włochy
Litwa
Luksemburg
Portugalia
Malta
Niemcy
Norwegia
Portugalia
Rumunia
Słowenia
Bułgaria
Szwajcaria
Szwecja
Węgry
Wielka Brytania
Chorwacja
aktualny odpis z rejestru, do którego wnioskodawca jest wpisany,
0000000000 1234567890 123-45-67-890
stawicielem podmiotu odpowiedzialnego w rozumieniu przepisów
Jan Kowalski
2023-10-27
2023-10-27 Jan Kowalski 12345678901
ul. Polna 23, 00-002 Warszawa
123-45-67-890 1234567890 12345678901 Jan Kowalski
2023-10-27
Jan Kowalski (upoważniony
do reprezentowania wnioskodawcy)
Podsumowując, wniosek o objęcie refundacją leku jest kluczowym dokumentem umożliwiającym pacjentom ubieganie się o zwrot kosztów zakupu środka farmaceutycznego. Dzięki wypełnieniu i dostarczeniu tego formularza, pacjenci mają szansę na uzyskanie wsparcia finansowego, który może znacząco pomóc w pokryciu kosztów leczenia. Wniosek ten stanowi ważny etap w procesie uzyskania refundacji leku i powinien być kompletny oraz zgodny z wymaganiami instytucji odpowiedzialnej za procedurę refundacyjną.