Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dane identyfikacyjne, podwykonawcy, umowa psz, wniosek, współrealizatorzy, zakres umowy, świadczenia kompleksowe
Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową jest dokumentem skierowanym do instytucji oferującej tego typu usługi. Zawiera on szczegółowe informacje dotyczące potrzebującego oraz proponowanych przez instytucję świadczeń kompleksowych. W dokumencie określone są warunki i zasady objęcia takimi usługami oraz wszelkie inne istotne kwestie regulujące tę umowę.
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ w zakresie:
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa Przychodnia Zdrowia "Eskulap"
Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Kod terytorialny i nazwa 00-001 Warszawa
REGON 123456789 NIP 9876543210
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Osoba/y uprawniona doreprezentowania Jan Kowalski Telefon 555-123-456Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 0000000000
Data wpisu 2020-01-01Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m.st. WarszawyData ostatniej aktualizacji 2023-01-01
CertyfikatyData ważności 2024-01-01Nazwa ISO 9001 Zakres certyfikatu Zarządzanie jakością
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
Zakres:Kod przedmiotu postępowania 123456 Nazwa przedmiotu Porady lekarskiepostępowania
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa punktOferowana cena jednostki 100 PLN
styczeń luty marzec I kwartałliczba * cena 100 * 100 liczba 300wartość 10 000 wartość 30 000
kwiecień maj czerwiec II kwartałliczba * cena 100 * 100 liczba 300wartość 10 000 wartość 30 000
lipiec sierpień wrzesień III kwartałliczba * cena 100 * 100 liczba 300wartość 10 000 wartość 30 000
październik listopad grudzień IV kwartałliczba * cena 100 * 100 liczba 300wartość 10 000 wartość 30 000
Razem liczba 1200 wartość 120 000
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*UNIKALNY 12345 Nazwa miejsca udzielania Poradnia OgólnaWYRÓŻNIK 67890 świadczeńMIEJSCAUDZIELANIAAdres miejsca ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Teryt MazowieckieŚWIADCZEŃKod komórki org. 11111 Specjalność komórki org. Ogólna(część VII KR) (Część VIII KR)Kod zakresu świadczeń 22222 Nazwa zakresu świadczeń Porady lekarskieKod profilu 33333 Nazwa profilu medycznego Lekarz ogólnyDostępność pon-pt 8:00-18:00Dostępność profilu medycznego/zakresu pon-pt 8:00-18:00Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu pon-pt 8:00-18:00pon wt śr czw pt sb niedz
Personel
Sprzęt
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje sie kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Zakres:UNIKALNY WYRÓŻNIK 66666PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcyNazwa Laboratorium "Diagnoza"Adres siedziby ul. Mickiewicza 2, 00-002 WarszawaKod terytorialny i nazwa 00-002 WarszawaREGON 987654321 NIP 0123456789Forma organizacyjno-prawna Spółka jawna(część IV KR)Osoba/y uprawniona do Adam Nowakreprezentowania Telefon 555-987-654Dane rejestrowe podwykonawcyRodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 1111111111Data wpisu 2019-02-02Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m.st. WarszawyData ostatniej aktualizacji 2022-02-02Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwaUmowa/promesa UmowaData od kiedy obowiązuje lub 2023-03-03będzie obowiązywać umowa Pozycja/e umowy 1Data do kiedy obowiązuje lub 2024-03-03będzie obowiązywać umowa Przedmiot świadczeń podwykonywanych Badania laboratoryjneOpis przedmiotu podwykonawstwa Wykonywanie badań laboratoryjnych
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW
Zakres:UNIKALNY WYRÓŻNIK 77777WSPÓŁREALIZATORA
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatoraNazwa Szpital "Zdrowie"Adres siedziby ul. Słowackiego 3, 00-003 WarszawaKod terytorialny i nazwa 00-003 WarszawaREGON 123456780 NIP 0987654321Forma organizacyjno-prawna Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej(część IV KR)Osoba/y uprawniona do Piotr Wiśniewskireprezentowania Telefon 555-111-222Dane rejestrowe współrealizatoraRodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 2222222222Data wpisu 2018-03-03Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m.st. WarszawyData ostatniej aktualizacji 2021-03-03Dane dotyczące zakresu współrealizacjiUmowa/promesa UmowaData od kiedy obowiązuje lub 2023-04-04będzie obowiązywać zakres Pozycja/e umowy 2współrealizacjiData do kiedy obowiązuje lub 2024-04-04będzie obowiązywać zakres Przedmiot świadczeń współrealizatora Zabiegi chirurgicznewspółrealizacjiOpis przedmiotu współrealizacji Wykonywanie zabiegów chirurgicznych
Podsumowując, wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową jest ważnym dokumentem określającym zasady i warunki świadczenia kompleksowej opieki. Poprzez jego złożenie instytucja potwierdza chęć i gotowość do świadczenia określonych usług na rzecz wnioskodawcy, co stanowi podstawę do dalszej współpracy i realizacji potrzeb beneficjenta.