Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową PSZ
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dane identyfikacyjne, formy umowy, miejsce udzielania świadczenia, podwykonawcy, propozycja ilościowo-cenowa, przedmiot umowy, umowa psz, wniosek, współrealizatorzy, świadczenia kompleksowe
Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową PSZ jest niezbędny dla osób poszukujących kompleksowej opieki medycznej. Poprzez zawarcie umowy, pacjent ma zagwarantowaną szeroką gamę usług medycznych świadczonych na najwyższym poziomie. Proces składania wniosku obejmuje wypełnienie szczegółowych danych personalnych oraz określenie oczekiwań co do zakresu świadczeń medycznych.
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
w zakresie:
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie Plus"
Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Kod terytorialny i nazwa 00-001 Warszawa
REGON 123456789 NIP 9876543210
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Osoba/y uprawniona do reprezentowania Jan Kowalski
Telefon 123-456-789
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 0000000000
Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy Data wpisu 2020-01-15
Data ostatniej aktualizacji 2023-10-26
Certyfikaty
Nazwa ISO 9001:2015 Zakres certyfikatu Zarządzanie jakością Data ważności 2024-12-31
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
Zakres:
Kod przedmiotu 85.11.01 Nazwa przedmiotu Porady lekarskie ogólne
postępowania postępowania
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa punkt
Oferowana cena jednostki 100 PLN
styczeń luty marzec I kwartał
liczba * cena 100 * 100 = 10000 liczba 300
wartość 10000 wartość 30000
kwiecień maj czerwiec II kwartał
liczba * cena 120 * 100 = 12000 liczba 360
wartość 12000 wartość 36000
lipiec sierpień wrzesień III kwartał
liczba * cena 110 * 100 = 11000 liczba 330
wartość 11000 wartość 33000
październik listopad grudzień IV kwartał
liczba * cena 130 * 100 = 13000 liczba 390
wartość 13000 wartość 39000
liczba 1200
Razem
wartość 120000
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
Nazwa miejsca udzielania Przychodnia "Zdrowie Plus"
świadczeń
UNIKALNY Adres miejsca ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Teryt 00-001 Warszawa
WYRÓŻNIK 1234567
MIEJSCA
UDZIELANIA
ŚWIADCZEŃ Kod komórki org. (część VIII) Specjalność komórki org. Poradnia lekarza ogólnego
Kod zakresu świadczeń 85.11.01 Nazwa zakresu świadczeń Porady lekarskie ogólne
Kod profilu 01 Nazwa profilu Lekarz ogólny
medycznego
Dostępność profilu medycznego/zakresu 5 dni w tygodniu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu 8:00 - 18:00
pon wt śr czw pt sb niedz
Personel
osoby z wykazu> Imiona Jan PESEL 12345678901 Nr Prawa Wyk. 1234567
zawód/specjalność lekarz stopień specjalizacji lekarz medycyny
Zawodu
Stanowisko/funkcja lekarz
pracownika Liczba godzin pracy tygodniowo 40
pon wt śr czw pt sb niedz
Sprzęt
Nazwa sprzętu Stetoskop Ilość 1
sprzętu z wykazu>
Rodzaj dostępności własny
sprzętu Rok produkcji 2022 Nr seryjny sprzętu 1234567890
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje sie kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Zakres:
UNIKALNY WYRÓŻNIK 54321
PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa Laboratorium "Analiza" Sp. z o.o.
Adres siedziby ul. Chemiczna 5, 01-002 Warszawa
Kod terytorialny i nazwa 01-002 Warszawa
REGON 987654321 NIP 0123456789
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Osoba/y uprawniona do Anna Nowak
reprezentowania Telefon 987-654-321
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 1111111111
Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy Data wpisu 2019-05-20
Data ostatniej aktualizacji 2023-11-15
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa Umowa
Data od kiedy obowiązuje 2023-01-01
lub będzie obowiązywać Pozycja/e umowy 1
umowa
Data do kiedy obowiązuje 2024-12-31
lub będzie obowiązywać Przedmiot świadczeń Badania laboratoryjne
umowa podwykonywanych
Opis przedmiotu Wykonywanie badań krwi
podwykonawstwa
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW
Zakres:
UNIKALNY WYRÓŻNIK 65432
WSPÓŁREALIZATORA
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa NZOZ "Fizjoterapia"
Adres siedziby ul. Sportowa 7, 02-003 Warszawa
Kod terytorialny i nazwa 02-003 Warszawa
REGON 123456780 NIP 0987654321
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Osoba/y uprawniona do Piotr Zieliński
reprezentowania Telefon 789-123-456
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy Nr wpisu do rejestru 2222222222
Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy Data wpisu 2018-10-10
Data ostatniej aktualizacji 2023-09-30
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa Umowa
Data od kiedy obowiązuje 2023-02-01
lub będzie obowiązywać Pozycja/e umowy 2
zakres współrealizacji
Data do kiedy obowiązuje 2024-01-31
lub będzie obowiązywać Przedmiot świadczeń Fizjoterapia
zakres współrealizacji współrealizatora
Opis przedmiotu Zabiegi fizjoterapeutyczne
współrealizacji
Złożenie wniosku o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową PSZ to pierwszy krok w zapewnieniu sobie kompleksowej opieki medycznej. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, pacjent zostanie objęty pełną ochroną zdrowia, co ułatwi mu korzystanie z usług medycznych w ramach umowy PSZ.