Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego

Załącznik nr 7

                                            –WZÓR–

WNIOSEK O ODBYWANIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO

(Wniosek wypełnia się w SMK, uzupełniając dane w odpowiednich rubrykach)

Specjalizacje – wybór miejsca szkoleniowego

Tryb składania wniosku    ☐ w ramach bieżącej sesji

                                 ☐ w trybie art. 16 ust. 4 ustawy (dr hab./ profesor oraz dorobek

                                   naukowy i zawodowy)

Przynależność podmiotu:    Uniwersytecki Szpital Kliniczny            Grupa zawodowa:    Lekarz                  Dziedzina medycyny:    Chirurgia

Nowy wniosek o rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego

Numer wniosku: 2023/1234

Przynależność podmiotu: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej    Województwo: Mazowieckie    Grupa zawodowa: Lekarz    Dziedzina medycyny: Kardiologia

Dane osobowe

Imię: Jan                                 Drugie imię: Maria                          Imię w dopełniaczu: Jana

Nazwisko: Kowalski                         Nazwisko w dopełniaczu: Kowalskiego

Miejscowość urodzenia: Warszawa    Kraj urodzenia: Polska              Data urodzenia: 12.03.1990

Płeć: Mężczyzna                 Obywatelstwo: Polska              90031212345

Rodzaj dokumentupotwierdzającego tożsamość(w przypadku braku PESEL)    Nr dokumentu: ABC123456          Kraj wydania: Polska

Dokument, na podstawiektórego cudzoziemiecniebędący obywatelem UEprzebywa na terytorium RP    Nr dokumentu: DEF789012          Podmiot wydający dokument: Urząd Wojewódzki w Warszawie

Data wydania dokumentu: 01.01.2020

Adres

Województwo: Mazowieckie        Miejscowość: Warszawa            Ulica: Kwiatowa

Kod pocztowy: 00-001                Nr domu: 1                         Nr lokalu: 2

Adres korespondencyjny (dobrowolne – wypełnia się w przypadku, kiedy korespondencja dotyczącaszkolenia specjalizacyjnego ma być kierowana pod inny adres niż adres zamieszkania)

Województwo: Mazowieckie        Miejscowość: Warszawa            Ulica: Słoneczna

Kod pocztowy: 00-002                Nr domu: 3                         Nr lokalu: 4

Kontakt

Telefon (dobrowolne – wypełnia się w przypadku, kiedy wnioskujący wyraża zgodę na kontakttelefoniczny, ze strony podmiotów przeprowadzających kwalifikację i biorących udział w realizacjiszkolenia specjalizacyjnego): 123456789

Adres e-mail: [email protected]

Numer rejestracyjny lekarza w okręgowej izbie lekarskiej

Numer rejestracyjny lekarza w okręgowej izbie lekarskiej: 12345

Członek wojskowej/okręgowej izbie lekarskiej

Członek wojskowej/okręgowej izbie lekarskiej: Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie

Prawo do wykonywania zawodu

Numer PWZ: 987654321

Numer seryjny: 1234567

Data wystawienia: 01.05.2020

Podmiot wydający dokument Prawa Wykonywania Zawodu: Minister Zdrowia

Lista specjalizacji niezakończonych

Dziedzina medycyny: Interna

Stopień specjalizacji: I stopień

Tryb odbywania: Rezydencki

Lista specjalizacji w trakcie

Dziedzina medycyny: Brak

Tryb odbywania: Brak

Miejsce odbywania specjalizacji

Nazwa podmiotu: Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Województwo: Mazowieckie       Miejscowość: Warszawa    Ulica: Wołoska

Kod pocztowy: 02-507            Nr domu: 137           Nr lokalu: -

Nazwa jednostki nadrzędnej: Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji

Lista posiadanych specjalizacji

Dziedzina medycyny: Brak

Stopień specjalizacji: Brak

Tryb odbywania: Brak          Data uzyskania: Brak

Podanie poniższych informacji (dotyczących dyplomu i wyników egzaminu specjalizacyjnego lub PES,w tym informacji, że dyplom potwierdzający uzyskanie specjalizacji był z wyróżnieniem, oraz podanieinformacji, że lekarz uzyskał tytuł specjalisty w wyniku złożenia egzaminu europejskiego) jestdobrowolne i dotyczy lekarzy, którzy występują o rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego w trybiepozarezydenckim i chcą, aby w postępowaniu kwalifikacyjnym był uwzględniony wynik ich egzaminuw zakresie odpowiedniej specjalizacji I lub II stopnia albo PES.

Numer dyplomu: 1234567890    Średnia arytmetyczna: 4.50          Liczba punktów: 150

☐ Dyplom z wyróżnieniem

☐ Egzamin europejski

Zaliczenie modułu podstawowego

Moduł podstawowy zaliczony w ramach papierowej karty specjalizacji

Nazwa zaliczonego modułu podstawowego: Moduł Podstawowy z Interny

Załącznik: Załącznik A

Moduł podstawowy zaliczony w EKS

Nazwa zaliczonego modułu podstawowego: Brak

Wynik egzaminu LEK/LDEK lub równoważnego

☐ Nie dotyczy

Rodzaj: LEK              Data uzyskania: 20.06.2023

Uzyskane punkty: 120        Wynik procentowy: 80%            Punkty możliwe: 150

Pozostałe dane

Posiadany stopień naukowy lub tytuł zawodowy: lekarz

Miejsce odbywania studiów doktoranckich: Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres miejsca odbywania studiów doktoranckich: ul. Żwirki i Wigury 61, 02-091 Warszawa

Liczba publikacji: 2

Wykaz publikacji

1. Kowalski Jan, "Tytuł publikacji 1", Nazwa czasopisma 1, 2022

2. Kowalski Jan, "Tytuł publikacji 2", Nazwa czasopisma 2, 2023

Okres zatrudnienia w jednostce akredytowanej, zgodnej z kierunkiem wnioskowanejspecjalizacji (dotyczy wniosku o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w trybie pozarezydenckim)

Data zatrudnienia od: 01.01.2021   Data zatrudnienia do: Obecnie

Zajmowane stanowisko: Lekarz

Miejsce wykonywania zawodu: Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Adres miejsca wykonywania zawodu: ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa

Cyfrowe odwzorowanie zaświadczenia o zatrudnieniu: załącznik B

Wnioskowana podstawa odbywania szkolenia specjalizacyjnego (dotyczy wniosku o odbywanieszkolenia specjalizacyjnego w trybie pozarezydenckim)

Wnioskuję o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego:

☐   Na podstawie umowy o pracę w wymiarze odpowiadającym wymiarowi pełnoetatowegozatrudnienia, zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne w danej dziedziniemedycyny, w której określa się tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnychzobowiązań na czas trwania szkolenia specjalizacyjnego

☐   Na podstawie umowy cywilnoprawnej w wymiarze odpowiadającym wymiarowipełnoetatowego zatrudnienia, zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne w danejdziedzinie medycyny, w której określa się tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakreswzajemnych zobowiązań na czas trwania szkolenia specjalizacyjnego

☐   W ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielanego pracownikowi na czas trwaniaszkolenia specjalizacyjnego na podstawie odrębnych przepisów

☐   Na podstawie umowy o pracę zawartej z innym podmiotem niż podmiot prowadzący szkoleniespecjalizacyjne, zapewniającej realizację części programu specjalizacji w zakresie samokształcenia,szkolenia i uczestniczenia w wykonywaniu oraz wykonywanie ustalonej liczby określonych zabiegówlub procedur medycznych, pełnienie dyżurów medycznych, które lekarz jest obowiązany pełnićw czasie realizacji programu specjalizacji w czasie pracy dopuszczonym przepisami o działalnościleczniczej i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych pracownikowi na czas niezbędnydo zrealizowania pozostałej części programu w podmiocie prowadzącym szkolenie specjalizacyjne lubodpowiednio w podmiocie prowadzącym staż kierunkowy

☐   Na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, zawartej z podmiotemprowadzącym szkolenie specjalizacyjne, w której określa się szczegółowy tryb odbywania szkoleniaspecjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas jego trwania

☐   W ramach poszerzenia zajęć programowych kształcenia w szkole doktorskiej o programspecjalizacji odbywanej w tej samej jednostce zgodny z zakresem tego kształcenia i w ramachudzielonego płatnego urlopu szkoleniowego albo urlopu bezpłatnego i umowy o szkoleniespecjalizacyjne zawartej z jednostką akredytowaną, a po ukończeniu tego kształcenia – w trybieokreślonym w art. 16h ust. 1 lub ust. 2 pkt 1–4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarzai lekarza dentysty

Wnioskowana podstawa odbywania szkolenia specjalizacyjnego (dotyczy wniosku o odbywanieszkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydenckim)

☐ Oświadczam, że nie rozpocząłem/ęłam szkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydenckim

☐ Oświadczam, że nie uzyskałem/am potwierdzenia realizacji programu specjalizacji

Oświadczam, że byłem/am zakwalifikowany/a i rozpocząłem/ęłam szkolenie specjalizacyjne w trybierezydenckim 1 razy (należy wybrać liczbę od 1 do 4). Ponownie wnioskuję o odbywanie szkoleniaspecjalizacyjnego w trybie rezydenckim ponieważ:

☐ zmieniam szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydenckim na szkolenie specjalizacyjne o innymmodule podstawowym lub innym module jednolitym (poprzednie szkolenie specjalizacyjne w trybierezydenckim odbywałem/am, nie dłużej niż 12 miesięcy).

□ zmieniam szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydenckim na szkolenie specjalizacyjne o tymsamym module podstawowym i mam zrealizowany i zaliczony moduł podstawowy właściwy dlaszkolenia specjalizacyjnego, o rozpoczęcie którego wnioskuję.

☐ z przyczyn niezależnych ode mnie zostałem/am skreślony/a z rejestru lekarzy odbywającychszkolenie specjalizacyjne z powodu przerwania szkolenia odbywanego w trybie rezydenckim nawniosek kierownika specjalizacji po uzyskaniu opinii właściwego konsultanta wojewódzkiego w danejdziedzinie medycyny lub konsultanta krajowego w danej dziedzinie medycyny lub dziedzinachmedycyny związanych z realizacją zadań państwa związanych wyłącznie z obronnością kraju w czasiewojny i pokoju oraz właściwej okręgowej izby lekarskiej (art. 16o ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 5 grudnia1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

☐ posiadam orzeczenie lekarskie o istnieniu przeciwwskazań do kontynuowania dotychczasowejspecjalizacji odbywanej w trybie rezydenckim wydane przez lekarza medycyny pracy i dotychczas napodstawie tego orzeczenia nie rozpocząłem/ęłam kolejnego szkolenia specjalizacyjnego w trybierezydenckim.

Wnioskuję o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w trybie (dotyczy wniosku o odbywanieszkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydenckim)

1) Lekarz odbywa szkolenie specjalizacyjne na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotemprowadzącym szkolenie specjalizacyjne na czas określony w programie specjalizacji w ramachrezydentury

Oświadczenia

☐   Potwierdzam, że wszystkie dane zawarte w moim profilu użytkownika, a w szczególnościdane osobowe dotyczące miejsca pracy, wykształcenia i specjalizacji są aktualne.

☐   Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego. Kto, składajączeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniuprowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawieniawolności od 6 miesięcy do lat 8.

☐   Deklaruję, że po zakwalifikowaniu na specjalizację w bieżącym postępowaniu, niezwłoczniezrezygnuję z otwartej specjalizacji i w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia wyników postępowaniapisemnie poinformuję odpowiedni Urząd Wojewódzki o rezygnacji oraz złożę wniosek o skreśleniez rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne.

☐ Oświadczam, że nie mam aktualnie otwartej żadnej specjalizacji.

☐ Oświadczam, że nie posiadam specjalizacji I lub II stopnia lub tytułu specjalisty.

☐ Oświadczam, że w tym postępowaniu będę wnioskował/a o dwa tryby.

Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania się na tryb rezydencki i pozarezydencki wybieramtryb: rezydencki

Lista jednostek preferowanych

Nazwa jednostki akredytowanej: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Warszawie

Województwo: Mazowieckie      Miejscowość: Warszawa         Ulica: Banacha

Kod pocztowy: 02-097            Nr domu: 1a             Nr lokalu: -

Dane podmiotów: nazwa: Szpital Specjalistyczny im. dr. Anny Wierzbickiej w Starachowicach, 1234567890, 123-45-67-890, dane adresowe: ul. Radomska 70, 27-200 Starachowice – pole uzupełniane, jeśli podmiotynie znajdują się w SMK

Załączniki

Kopia dokumentu „Prawo wykonywania zawodu lekarza” albo „Prawo wykonywania zawodu lekarzadentysty”

Kopia świadectwa złożenia LEP/LDEP albo LEK/LDEK albo zaświadczenie o ocenach uzyskanychna egzaminie specjalizacyjnym I lub II stopnia lub kopia zaświadczenia o wyniku PaństwowegoEgzaminu Specjalizacyjnego (PES) wydanego przez Centrum Egzaminów Medycznych

Kopia dokumentu, na podstawie którego cudzoziemiec niebędący obywatelem Unii Europejskiejprzebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Kopia zgody konsultanta krajowego właściwego w danej dziedzinie medycyny wydana w trybieart. 16 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Kopia zgody pracodawcy na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego

Kopia zgody kierownika szkoły doktorskiej na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w ramachposzerzenia zajęć programowych kształcenia w szkole doktorskiej o program specjalizacji odbywanejw tej samej jednostce zgodny z zakresem tego kształcenia i w ramach udzielonego płatnego urlopuszkoleniowego albo urlopu bezpłatnego i umowy o szkoleniespecjalizacyjne zawartej z jednostkąakredytowaną, a jeżeli lekarz pozostaje w stosunku pracy – również zgoda pracodawcy

Zaświadczenie pracodawcy o wymiarze czasu pracy oraz na jaki okres została zawarta umowa o pracę

Kopia dyplomu uzyskania stopnia naukowego doktora nauk medycznych

Kopia potwierdzenia do dnia rozpoczęcia postępowania kwalifikacyjnego (do dnia 01.07.2023 lub dodnia 01.10.2023) udziału w publikacji w czasopiśmie naukowym aktualnego, w dacie opublikowaniapublikacji naukowej, wykazu czasopism naukowych ujętych w wykazie sporządzonym zgodniez przepisami wydanymi na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy z dnia 20.07.2018 – Prawoo szkolnictwie wyższym i nauce (potwierdzenie udziału w publikacji wydaje Główna BibliotekaLekarska i jej oddziały oraz biblioteki uczelni medycznych).

Kopia zaświadczenia pracodawcy o posiadaniu co najmniej 3-letniego okresu zatrudnienia lubstosunku służbowego w ciągu ostatnich pięciu lat, do dnia rozpoczęcia postępowania kwalifikacyjnego(do dnia 01.07.2023 – w przypadku postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzanego w terminie oddnia 01.04.2023 do dnia 30.09.2023, oraz do dnia 01.10.2023 – w przypadku postępowaniakwalifikacyjnego przeprowadzanego w terminie od dnia 01.07.2023 do dnia 31.12.2023),zgodnego z kierunkiem specjalizacji, w pełnym wymiarze czasu pracy, w jednostce uprawnionej doprowadzenia szkolenia specjalizacyjnego

Zaświadczenie pracodawcy informującego o zajmowanym stanowisku – w przypadku nauczycieliakademickich zatrudnionych w uczelniach medycznych lub innych uczelniach prowadzącychdziałalność w dziedzinie nauk medycznych

Kopia zgody przełożonych służbowych wraz z kopią opinii szefa jednostki organizacyjnej realizującejzadania z zakresu spraw podmiotów leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej(dotyczy lekarza i lekarza dentysty będącego żołnierzem w czynnej służbie wojskowej oraz pełniącegosłużbę lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej)

Kopia zgody przełożonego albo pracodawcy (dotyczy lekarza i lekarza dentysty będącegofunkcjonariuszem w stosunku służby w jednostkach organizacyjnych podległych lub nadzorowanychprzez ministra właściwego do spraw wewnętrznych albo zatrudnionego na podstawie umowy o pracęalbo umowy cywilnoprawnej, albo pełniącego służbę w podmiocie leczniczym utworzonym przezministra właściwego do spraw wewnętrznych)