Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie na raty

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: dokumenty, informacje, odstąpienie, opłata, prawny, rozłożenie na raty, stan faktyczny, ubezpieczenie zdrowotne, wniosek

Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie na raty jest dokumentem skierowanym do instytucji, w którym wnioskodawca prosi o zwolnienie z obowiązku uiszczenia określonej opłaty lub możliwość jej spłacenia w ratach. Wniosek ten zawiera uzasadnienie, dlaczego wnioskodawca prosi o takie rozwiązanie oraz wszelkie niezbędne informacje dotyczące opłaty i sposobu jej uregulowania.

............................................... ...................., dnia 15.08 2023 roku

Anna Kowalska

92051212345

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

Do Dyrektora

Narodowy Fundusz Zdrowia

Oddziału Mazowieckiego

Narodowego Funduszu Zdrowia

WNIOSEK

o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na raty

Zwracam się z wnioskiem o zwolnienie z opłaty/~~rozłożenie opłaty na raty~~¹, o której mowa w art. 68 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027) - dalej u.ś.o.z., warunkującej zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnym.

Wniosek motywuję tym, że², utraciłam pracę w dniu 30.06.2023 r. i obecnie jestem zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. Poszukuję aktywnie pracy, jednak moja sytuacja finansowa jest bardzo trudna. Nie posiadam żadnych oszczędności ani dodatkowych źródeł dochodu. Do wniosku załączam zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające mój status osoby bezrobotnej oraz kopię świadectwa pracy.

W przypadku nieuwzględnienia wniosku, wnoszę o rozłożenie wymaganej opłaty wynikającej z art. 68 ust. 8 u.ś.o.z., na raty miesięczne.³

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

15.08.2023

(data i podpis wnioskującego)

Jan Nowak

(podpis pracownika przyjmującego wniosek)

¹ Niepotrzebne skreślić

² Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające ww. informacje.

³ Nie dotyczy osoby, która wnioskuje o odstąpienie od opłaty i której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu.

Podsumowując, Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie na raty stanowi formalną prośbę o ulgę finansową w formie zwolnienia z opłaty lub umożliwienia jej spłaty w dogodnych ratach. Wnioskodawca przedstawia w nim swoje uzasadnienie, a instytucja po rozpatrzeniu wniosku podejmuje decyzję w tej sprawie.