Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

dane osobowe, diagnoza, dokument medyczny, podpis lekarza, pokrycie kosztów, stomatologia, szczepienia ochronne, wniosek, załączniki, zwrot kosztów, świadczenia zdrowotne

Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych jest dokumentem składanym do instytucji odpowiedzialnej za refundację kosztów leczenia. W dokumencie należy zawrzeć informacje dotyczące pacjenta, rodzaju oraz kosztów planowanych świadczeń medycznych. Wniosek powinien być starannie wypełniony i dołączony do niego powinna być pełna dokumentacja medyczna.

Pieczęć podmiotu leczniczego / praktykizawodowej

Wnioseko pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Instrukcja wypełnianiaTen wniosek wypełnia Twój lekarz, jeżeli:– jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową,– poniesiesz w związku z tym koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych,– chcesz otrzymać zwrot tych kosztów.Do wniosku dołącz:– protokół powypadkowy albo kartę wypadku (po wypadku przy pracy),– decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej (w przypadku choroby zawodowej).1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

Dane osoby, której dotyczy wniosek

92051412345

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12

00-001 Warszawa

Polska

mazowieckie

500123456

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

Zakres wniosku

Wnoszę o pokrycie kosztu świadczeń zdrowotnych z zakresu:

świadczeń szczepieństomatologicznych ochronnych

Wywiad i opis stanu przedmiotowego:

Ból zęba, stan zapalny.

Rozpoznanie:

Próchnica.

Uzasadnienie:

Wypadek w pracy - uderzenie w twarz.

12 / 05 / 2024 Pieczęć i podpis lekarza

Sposób przekazania należności

na rachunek bankowy

pocztą na adres wskazany we wniosku

ZałącznikiZaznacz, które załączniki składasz wraz z wnioskiem

faktura rachunek

protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy karta wypadku

decyzja państwowego inspektora sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej

12 / 05 / 2024 Podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1621/24(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2

Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych jest kluczowym dokumentem umożliwiającym uzyskanie zwrotu poniesionych wydatków na leczenie. Pamiętaj, aby dokładnie wypełnić wszystkie pola wniosku i dołączyć niezbędne dokumenty potwierdzające potrzebę świadczeń zdrowotnych. Po złożeniu wniosku koniecznie potwierdź jego odbiór u pracownika instytucji zajmującej się refundacją kosztów.