Wniosek o pokrycie kosztów transportu medycznego

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIALUB DO DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIAO POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA LECZENIA LUB ZAMIESZKANIA W KRAJU

INSTRUKCJA

­ Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI;­ Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkaniaw kraju oraz podmioty uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 25 ust. 2i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;­ Część I wniosku wypełnia osoba składająca wniosek;­ Część II wniosku wypełnia właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu ZdrowiaUwaga: wniosek z wypełnioną częścią I wraz z dokumentacją zawierającą: Złamanie kości udowejStan po operacji, rekonwalescencja 6 miesięcyoraz Kosztorys transportu medycznego na kwotę 1200 PLN osoba składająca wniosek przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego NarodowegoFunduszu Zdrowia

Numer identyfikacyjny wniosku

MZ/WN/0001234/2024

(nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

PRZEDMIOT WNIOSKU:(proszę zakreślić jedno z pól)

1. pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku gdywnioskodawcy zostały udzielone na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA świadczenia opiekizdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji,

2. pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku uzyskaniaskierowania przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badańdiagnostycznych ­ w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju

DANE WNIOSKODAWCY

Jan Kowalski

12.03.1980 80031201234

ul. Kwiatowa 12/4, 80-123 Gdańsk/500-123-456

........................................................................................................Gdańsk 80-123 Kwiatowa 12 4 500-123-456

Szpital Uniwersytecki w Gdańsku w której przebywa wnioskodawca, lub Niemcy, w którym aktualnie przebywawnioskodawca:

...................................................................................................... Gdańsk 24.10.2024 podpis osoby składającej wniosek

..................................................................................................... Gdańsk 25.10.2024 podpis osoby przyjmującej wniosek i pieczątka oddziału wojewódzkiego Funduszu

CZĘŚĆ II 1)

......................................... pieczątka oddziału wojewódzkiego Funduszu

1. Opinia lekarza specjalisty dotycząca wymogu zastosowania ściśle określonego środka transportu w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy 2) :

Ze względu na stan zdrowia pacjenta, zalecany jest transport medyczny z asystą ratownika medycznego.

2. Środek transportu i koszty transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju:

Transport karetką medyczną na trasie Gdańsk - Warszawa. Koszt: 1200 PLN.

........................................................................................................ Gdańsk 26.10.2024 podpis, pieczątka dyrektora właściwego wojewódzkiego oddziału Funduszu

1) W ypełnia właściwy oddział Wojewódzki Funduszu, gdy wniosek jest przekazywany do Prezesa Funduszu.2) W ypełnia właściwy oddział wojewódzki Funduszu po uzyskaniu potwierdzenia Szpitala Uniwersyteckiego w Gdańsku iż stan zdrowia wnioskodawcy wym aga zastosowania ściśle określonego środka transportu.