Wniosek o potwierdzenie uprawnień do świadczeń rzeczowych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

(1)

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGOPRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

E 107

WNIOSEK O POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art 19 ust. 1 lit. a); art. 19 ust. 2; art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt i), lit. b) ppkt i) oraz lit. c ppkt i), art. 22 ust. 3; art. 25 ust. 1 lit. a) oraz ust. 3 ppkt i); art. 26 ust. 1; art. 28 ust. 1 lit. a); art. 29 ust. 1 lit. a); art. 31 lit. a); art. 52 lit. a); art. 55 ust. 1 lit. a) ppkt i), lit. b) ppkt i) oraz lit. c) ppkt i)

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 17 ust. 1; art. 21 ust. 1; art. 22 ust. 1 i 3; art. 23; art. 27 zdanie pierwsze; art. 28; art. 29 ust. 1 i 2; art. 30 ust. 1; art. 31 ust. 1 i 3; art. 60 ust. 1; art. 62 ust. 3, 4 i 7; art. 63 ust. 1 i 3

Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu powinna wypełnić część A i odesłać dwa egzemplarze formularza do instytucji właściwej, z uwzględnieniem przepisów wspomnianych powyżej artykułów rozporządzenia nr 574/72. Jeżeli instytucja uważa, że nie jest w stanie przesłać wymaganego formularza, powinna wypełnić część B i odesłać jeden z dwóch egzemplarzy do instytucji, od której je otrzymała. Jeżeli właściwym państwem jest Polska, formularz należy wysłać do instytucji ubezpieczenia chorobowego, z wyjątkiem sytuacji kiedy formularz dotyczy stwierdzonego wypadku przy pracy lub choroby uznanej za chorobę zawodową.

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z 4 stron, z których żadnej nie może zostać pominięta.

A. Wypełnia instytucja w miejscu zamieszkania lub pobytu

1. Instytucja, do której adresowany jest formularz

1.1 Nazwa instytucji: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-WAR-1234

1.3 Adres: ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa

2. Osoba ubezpieczona

2.1 Nazwisko(-a) (2): Kowalski

2.2 Imię (imiona) (3): Jan Maria Data urodzenia: 12.03.1980

2.3 Poprzednie imiona i nazwiska: Jan Nowak

2.4 Adres: ul. Kwiatowa 2, 01-001 Warszawa

2.5 Osobisty numer identyfikacyjny (4): 80031200000

2.6 Osoba uprawniona do Osoba wnioskująca oemerytury/renty z tytułuwieku inwalidztwa renty rodzinnejwypadku przy pracy choroby zawodowej

2.7 Instytucja odpowiedzialna za wypłacanie renty/emeryturyZakład Ubezpieczeń Społecznych

3. Ostatni pracodawca (5) Ostatnio prowadzona działalność na własny rachunek (5)

3.1 Nazwa instytucji: Firma ABC Sp. z o.o.

3.2 Adres: ul. Polna 10, 02-002 Warszawa

3.3 Rodzaj działalności (6): Handel hurtowy

3.4 Instytucja ubezpieczeń z tytułu wypadków przy pracy, w której ubezpieczony jest pracodawca (7) PZU SA

1

E 107

4. Członkowie rodziny (8)

4.1 Nazwisko(-a) (2) Imię (imiona) (3) Data urodzenia Osobisty numer identyfikacyjny (4)Kowalska Anna 15.05.1982 82051500000Kowalski Piotr 02.07.2005 05070200000Kowalski Marcin 25.12.2008 08122500000                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

4.2 Adres w państwie zamieszkania (9): ul. Kwiatowa 2, 01-001 Warszawa

5. W dniu 10.10.2023 otrzymaliśmy wniosek od osoby wymienionejw punkcie 2 w punkcie 4o

5.1 przyznanie świadczeń rzeczowych

5.2 zachowanie prawa do świadczeń rzeczowych

5.3 zarejestrowanie w naszej instytucji jako osoby uprawnionej do świadczeń rzeczowych

6. Świadczenia rzeczowe zostały przyznane nie zostały przyznane

6.1 zgodnie z art. 29 ust. 2 60 ust. 1 62 ust. 3 rozporządzenia nr 574/72

6.2 Wnioskodawca do chwili obecnej nie podjął ponownie pracywykonywał następującą działalność:Doradztwo biznesowe

7. Prosimy o przesłanie nam zaświadczenia o uprawnieniu do świadczeńna formularzu E 123certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Europejskiej Karty UbezpieczeniaZdrowotnego jeżeli może być ona wystawiona na mocy ustawodawstwa państwa właściwego)

Ważnego/ważnej od dnia 10.10.2023 do dnia 10.04.2024

8. Załączono orzeczenie lekarskie (10)

9. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu

9.1 Nazwa instytucji: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie

9.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL-WAR-1234

9.3 Adres: ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa

9.4 Pieczęć 9.5 Data: 11.10.2023                                                                                                                                  9.6 Podpis: Jan Nowak

2

B. Wypełnia instytucja właściwa

E 107

10.

10.1 Przesyłamy wyżej wymieniony formularz. Prosimy o odesłanie nam odpowiednio wypełnionego i podpisanego egzemplarza (11).

10.2 Nie możemy wystawić dokumentu, o który wnioskuje się w części A, ponieważ:Brak wymaganych dokumentów

11. Instytucja właściwa

11.1 Nazwa instytucji: Narodowy Fundusz Zdrowia

11.2 Numer identyfikacyjny instytucji: NFZ-001

11.3 Adres: ul. Filtrowa 1, 02-032 Warszawa

11.4 Pieczęć