Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
codzienne ćwiczenia, dokumentacja medyczna, potwierdzenie formalne, procedury medyczne, prolongata leczenia, prolongata rehabilitacji domowej, terminy udzielania świadczeń, wniosek o prolongatę fizjoterapii, wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej, świadczenia gwarantowane
Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej jest dokumentem składanym przez osobę korzystającą z terapii w domu i mającą potrzebę kontynuacji tego procesu. Wniosek ten zawiera informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, dotychczasowej rehabilitacji oraz uzasadnienie potrzeby przedłużenia terapii. Składa się z formularza wypełnionego przez pacjenta lub jego opiekuna oraz załączników medycznych potwierdzających konieczność dalszego leczenia.
A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU
1. Numer wniosku
-
A.2. WNIOSEK W SPRAWIE
2. Sprawozdanie lub rozliczenie
□ przedłużenia czasu trwania rehabilitacji realizowanej w warunkach domowych
B. WNIOSKOWANIE
3. wnioskowanie po raz pierwszy 4. kolejny wniosek o zgodę
C. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
5. Nazwa
Centrum Rehabilitacji "Zdrowie"
ul. Kwiatowa 12
00-000 Kwiatowe
6. Nr umowy
CRZ/2023/001
7. Zakres świadczeń
. . .
8. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego (dla Świadczeniodawców zatrudniających lekarza)
1234567
W przypadku gdy świadczeniodawca nie zatrudnia lekarza należy wypełnić pole 8a a w polu 8b wpisać numer prawa wykonywania zawodu lekarza
podejmującego decyzję o przedłużeniu czasu trwania fizjoterapii domowej (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej). Do wersji papierowej poniższego wniosku należy dołączyć ww. decyzję pod rygorem odrzucenia wniosku.
8.a. Numer prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty realizującego fizjoterapię domową
7654321
8.b. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza podejmującego decyzję o przedłużeniu czasu trwania fizjoterapii domowej
9876543
D. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
9. Imię 10. Nazwisko
Jan Kowalski
11. Typ identyfikatora (zgodnie z tabelą 7 załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ)
□ PESEL
□ PESEL - opiekuna
□ osobisty numer indentyfikacyjny
□ seria i numer dowodu osobistego
□ seria i numer paszportu
□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
□ identyfikator NN
□ identyfikator NW
12. Identyfikator 12a. Płeć (gdy typ 12b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora inny
identyfikatora inny niż niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż NN i NW
PESEL świadczeniobiorcy) - -
90010100000
E. RODZAJ ŚWIADCZENIA
13. świadczenie udzielane jednorazowo 14. świadczenie udzielane cyklicznie
F. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
F.1. PRZYCZYNY UDZIELENIA ŚWIADCZENIA W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10
15. Kod rozpoznania zasadniczego
M54.5
16. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego
I10
17. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego
E78.0
18.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego
Z96.6
F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR
MEDYCZNYCH
19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej
88.56 92.22
21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej
93.25 89.11
23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej
93.78 87.52
25. Kod procedury medycznej 26. Kod procedury medycznej
85.36 91.22
27. Kod procedury medycznej 28. Kod procedury medycznej
90.15 89.54
G. UZASADNIENIE
29. Opis
H. Terminy udzielania świadczeń
30. Data początku udzielania świadczenia (RRRR-MM-DD)
2023-01-15
H1. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE PRZEDŁUŻENIA WYKONYWANIA ŚWIADCZENIA W TERMINIE:
31. Data od (RRRR-MM-DD) 32. Data do (RRRR-MM-DD)
2023-04-15 2023-07-15
I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU
33. Data (RRRR-MM-DD) 34. Świadczeniodawca
2023-04-10
Centrum Rehabilitacji "Zdrowie"
kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
Wniosek o przedłużenie rehabilitacji domowej jest ważnym dokumentem pozwalającym na przedłużenie opieki nad pacjentem i zapewnienie mu kontynuacji procesu zdrowienia w warunkach domowych. Wniosek ten pozytywnie rozpatrzony umożliwia pacjentowi dalsze korzystanie z potrzebnej mu terapii oraz wsparcie w codziennych czynnościach. Dlatego też ważne jest staranne przygotowanie dokumentu i dołączenie wszelkich niezbędnych załączników.