Wniosek o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: badanie lekarskie, dane osobowe, formularz, lekarz, osoba zatrzymana, podpis, poświadczenie, procedura, stan zdrowia, straż graniczna, wniosek

Wniosek o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej jest niezbędny w celu potwierdzenia stanu zdrowia osoby zatrzymanej oraz ewentualnego udzielenia pomocy medycznej. Badanie lekarskie pozwala potwierdzić ewentualne obrażenia lub stwierdzić konieczność podjęcia działań medycznych. Wniosek powinien zawierać informacje dotyczące tożsamości osoby zatrzymanej oraz wskazanie powodu, dla którego badanie lekarskie jest konieczne.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 22 lipca 2021 r. (poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR

Komenda Główna Straży Granicznej

Warszawa, 15.08.2023 r.

WNIOSEK

o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej przez funkcjonariuszy

Straży Granicznej

Imię: Jan Nazwisko: Kowalski Płeć: K / M *

Data urodzenia lub wiek: 25.03.1990 Narodowość / obywatelstwo:* Polska

Dokument potwierdzający tożsamość / brak dokumentu:* Dowód osobisty seria ABC 123456

Cel badania: Ocena stanu zdrowia przed umieszczeniem w areszcie.

Informacje o stanie zdrowia / dolegliwości: Brak zgłaszanych dolegliwości.

Zatrzymany twierdzi, że jest zdrowy.

…………………………….….............................................................

st. chor. sztab. SG Jan Nowak

Komenda Główna Straży Granicznej

Poświadczenie realizacji wniosku (wypełnia lekarz przeprowadzający badania)

U ww. wykonano: badanie lekarskie oraz badania dodatkowe* (wymienić jakie) EKG

RR 120/80, puls 70/min.

podano / zlecono:* -

Brak wskazań do podania leków.

Badanemu:*

1) wystawiono kartę badania lekarskiego o braku przeciwwskazań do zatrzymania w areszcie / pomieszczeniach

przeznaczonych dla osób zatrzymanych / strzeżonym ośrodku dla cudzoziemców*;

……………………………………….………..............................

15.08.2023 r., pieczątka lub oznaczenie lekarza przeprowadzającego badania i jego podpis****

* Właściwe podkreślić.

** Czytelny podpis osoby wnioskującej jest umieszczany na wnioskach składanych w postaci papierowej, natomiast dokument w postaci

elektronicznej jest opatrywany kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

*** Dotyczy badania lekarskiego przeprowadzanego przez lekarza podmiotu leczniczego.

**** Oznaczenie odpowiadające wzorowi pieczęci lekarza przeprowadzającego badania. Dane mogą być naniesione także w formie naklejki lub

odręcznie.

Po przeprowadzeniu badania lekarskiego osoby zatrzymanej lekarz wystawi stosowne zaświadczenie lub opinie lekarską. Jest to istotne z punktu widzenia potencjalnej odpowiedzialności za ewentualne zaniedbania w udzielaniu pomocy medycznej osobom zatrzymanym. Wniosek o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby zatrzymanej powinien być starannie przygotowany i złożony jak najszybciej po zatrzymaniu.