Wniosek o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: cbwid, choroba, lek, potwierdzenie formalne, ratunkowy dostęp, rdtl, technologia lekowa, wniosek, świadczeniobiorca, świadczeniodawca

Wniosek o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej jest dokumentem służącym do złożenia formalnego wniosku o możliwość skorzystania z określonej technologii lekowej w sytuacji nagłej potrzeby. Dokument ten zawiera informacje dotyczące pacjenta, jego stanu zdrowia oraz uzasadnienie pilnej konieczności skorzystania z danej terapii. Wniosek ten stanowi podstawę do rozpatrzenia przez odpowiednie instytucje prośby o udzielenie ratunkowego dostępu do niezbędnej terapii lekowej.

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU1

1. Numer wniosku

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Wniosek świadczeniodawcy do konsultanta krajowego lub wojewódzkiego o zastosowanie leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

3. Szpital Kliniczny im. Jana Pawła II

_____________________________________________________________________________________________

4. ul. Medyczna 1, 30-001 Kraków

_____________________________________________________________________________________________

5. 1234567890

6. 0987654321

7. Oddział Onkologii

8. ul. Medyczna 1, 30-001 Kraków

9. Sekretariat Oddziału

C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

10. Anna 11. Kowalska

12. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)

□ 98765432109

□ 12345678901 - opiekuna

□ Dowód osobisty

□ Paszport

□ Karta Polaka

□ Inny dokument

□

13. 98765432109 13a. Kobieta 13b. 45 lat

- -

Strona 1 z 2

D. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO LEKU

14. Nazwa leku: Nivolumab

15. Dawka: 240 mg

16. Sposób podania: dożylnie

17. Schemat dawkowania: co 2 tygodnie

18. Okres leczenia: 6 miesięcy

19. Wskazanie: czerniak złośliwy

20. Uzasadnienie medyczne: progresja choroby po standardowym leczeniu

21. Planowany termin rozpoczęcia leczenia:

_____________________________________________________________________________________________

21a. 01.03.2024

_____________________________________________________________________________________________

21b. Data ostatniej aktualizacji dokumentacji medycznej: 20.02.2024

22. Inne istotne informacje: brak

E. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

23. Rozpoznanie: Czerniak złośliwy skóry, stadium IV

24. Opis stanu klinicznego pacjenta:

_____________________________________________________________________________________________

25. Dotychczasowe leczenie:

_____________________________________________________________________________________________

F. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU

26. 20.02.2024 27. Kraków

- -

__________________________________________________

28. Dr Jan Nowak

__________________________________________________

* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty, w przypadku RDTL w aplikacji CBWiD

Strona 2 z 2

Wniosek o Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowej jest kluczowym dokumentem przy braku standardowych możliwości terapeutycznych i stanowi szansę na uzyskanie niezbędnej pomocy medycznej. Poprawnie wypełniony i uzasadniony wniosek może mieć decydujące znaczenie dla pacjenta przeżywającego krytyczny okres zdrowotny, dlatego ważne jest jego staranne przygotowanie oraz złożenie w odpowiednim terminie.