Wniosek o rehabilitację leczniczą lub turnus regeneracyjny

Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 20 lipca 2023 r. (Dz. U. poz. 1234) WZÓR

............................................................................. (pieczęć Przychodnia Zdrowia "Zdrowie")

WNIOSEK O REHABILITACJĘ LECZNICZĄ / TURNUS REGENERACYJNY*

I. Dane osobowe: Nazwisko i imię Jan Kowalski PESEL** 80051202345 Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 12/5 (ulica, nr domu i mieszkania) (34-100) (Wadowice) Dotyczy dzieci Nazwisko i imię prawnego opiekuna dziecka Anna Kowalska PESEL** 75021512345

II. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie)

Ból kręgosłupa lędźwiowego od 2018 roku, nasilający się po wysiłku fizycznym. Leczenie farmakologiczne i fizjoterapia.

W 2020 roku wykonano rezonans magnetyczny, który wykazał zmiany zwyrodnieniowe.

W 2022 roku pacjent przeszedł zabieg rehabilitacyjny, który przyniósł krótkotrwałą poprawę.

III. Badanie przedmiotowe: Waga 85 kg wzrost 180 cm RR 130 / 80 tętno 70 /min Skóra i węzły chłonne obwodowe: bez zmian Układ oddechowy z oceną wydolności: bez zmian Wydolność dobra. Układ krążenia z oceną wydolności wg NYHA: I Bez duszności. Układ trawienny: bez zmian Prawidłowa perystaltyka. Układ moczowo-płciowy z oceną wydolności nerek: bez zmian Parametry nerkowe w normie. Układ ruchu: ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa Ograniczona ruchomość. Zdolność do samoobsługi: TAK NIE Ocena sprawności ruchowej: poruszający się samodzielnie poruszający się przy pomocy laski (określić rodzaj niezbędnej pomocy) Układ nerwowy, narządy zmysłu: bez zmian

Rozpoznanie: choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia wniosku (w języku polskim) wg ICD-10 Zwyrodnienie kręgosłupa lędźwiowego - M51.1 Choroby współistniejące: Nadciśnienie tętnicze wg ICD-10 I10 wg ICD-10

IV. Aktualne wyniki badań: laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych (w przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala)

Morfologia krwi - w normie.

OB - w normie.

CRP - w normie.

Rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowego z 2020 roku - zmiany zwyrodnieniowe.

Konsultacja neurologiczna - bez istotnych odchyleń.

RTG klatki piersiowej - bez zmian.

EKG - bez zmian.

V. Uzasadnienie celowości przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej (czy istnieje rokowanie zapobieżenia powstaniu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym lub odzyskania zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym – nie dotyczy rehabilitacji leczniczej osób uprawnionych do emerytury rolniczej i turnusów regeneracyjnych)

Rehabilitacja ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę sprawności fizycznej i zapobieżenie dalszemu postępowi choroby.

Rokowanie co do odzyskania pełnej sprawności jest dobre.

Pacjent pracuje w gospodarstwie rolnym i rehabilitacja jest niezbędna do kontynuowania pracy.

Wadowice, 20.07.2024 (miejscowość i data) (podpis lekarza i czytelna pieczęć z numerem prawa wykonywania zawodu 123456)

VI. Weryfikacja lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego:

Rehabilitacja lecznicza / turnus regeneracyjny* po raz pierwszy Opinia o celowości odbycia rehabilitacji (wskazania, przeciwwskazania, rokowanie co do zapobieżenia powstaniu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym lub odzyskania zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym – nie dotyczy turnusów rehabilitacyjnych dla osób uprawnionych do emerytury rolniczej i turnusów regeneracyjnych):

Wskazana rehabilitacja. Brak przeciwwskazań. Rokowanie dobre.

Dobre rokowanie co do powrotu do pracy.

VII. Kwalifikacja lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego:

Skierowanie do Sanatorium "Uzdrowisko" Uzasadnienie: Rehabilitacja lecznicza jest niezbędna dla poprawy stanu zdrowia pacjenta. Skierowanie na 21 dni. Turnus rozpoczyna się 15.08.2024.

Kraków, 22.07.2024 (miejscowość i data) (podpis i czytelna pieczęć lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego)