Wniosek o rozpoczęcie specjalizacji

WNIOSEK

O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI

w dziedzinie Chirurgia Ogólna

 

WOJEWÓDZKIE CENTRUM

ZDROWIA PUBLICZNEGO

w Warszawie, ul. Marszałkowska 100

 

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

1. Imię (imiona) i nazwisko Anna Kowalska

2. Tytuł zawodowy lekarz

3. Obywatelstwo polska

4. Numer 95051012345 i miejsce urodzenia Kraków, ul. Floriańska 12

5. Miejsce stałego zameldowania Warszawa, ul. Nowogrodzka 5

6. Adres do korespondencji, 505-505-505 Warszawa, ul. Nowogrodzka 5

7. Staż podyplomowy/praktyka przygotowawcza lekarsko-dentystyczna zakończona w dniu 30.06.2022

8. Egzamin państwowy kończący staż podyplomowy złożony w dniu 15.07.2022

ocena bardzo dobry

9. Prawo wykonywania zawodu lekarza / lekarza dentysty nr 12345/2022 wydane przez Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie

w dniu 20.07.2022

numer seryjny dokumentu 67890

10. Członek okręgowej/wojskowej izby lekarskiej w Warszawie

nr rejestracyjny 111213

11. Miejsce wykonywania zawodu Szpital Kliniczny nr 1 Warszawa, ul. Banacha 1a

(nazwa jednostki organizacyjnej (oddział, przychodnia), adres, stanowisko)

Oddział Chirurgii Ogólnej

12. Miejsce odbywania studiów doktoranckich Uniwersytet Medyczny w Warszawie Warszawa, ul. Żwirki i Wigury 61

(podmiot prowadzący, adres)

Zakład Anatomii Patologicznej

(temat pracy)

Wpływ diety na rozwój nowotworów jelita grubego

(w ramach stypendium, urlopu szkoleniowego, urlopu bezpłatnego)

13. Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej Staż podyplomowy w Szpitalu Klinicznym nr 1 w Warszawie

14. Posiadane specjalizacje brak

(nazwa, stopień, data i nr dyplomu, podmiot wydający)

15. Posiadany stopień naukowy brak nadany przez

w dniu

tytuł pracy doktorskiej, habilitacyjnej

16. Przynależność do medycznych towarzystw naukowych Polskie Towarzystwo Chirurgiczne od 2022

(nazwa towarzystwa naukowego, od kiedy - rok)

17. Liczba publikacji (wykaz publikacji w załączeniu) 2

18. Wnioskuję o odbywanie specjalizacji:*

1) na podstawie umowy o pracę, zawartej z jednostką organizacyjną prowadzącą specjalizację, na czas określony w celu doskonalenia zawodowego obejmującego realizację programu specjalizacji (rezydentura),

2) w ramach umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony / określony okresem trwania specjalizacji* z jednostką organizacyjną prowadzącą specjalizację,

3) w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielonego przez pracodawcę na czas trwania specjalizacji,

4) w ramach poszerzenia o program specjalizacji zajęć programowych dziennych studiów doktoranckich prowadzonych przez uprawniony podmiot, w którego skład wchodzi komórka organizacyjna prowadząca specjalizację, oraz udzielonego urlopu szkoleniowego/bezpłatnego* przez pracodawcę,

5) w ramach umowy o pracę na czas nieokreślony z jednostką organizacyjną nieuprawnioną do prowadzenia specjalizacji i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych przez pracodawcę na czas niezbędny do zrealizowania części programu specjalizacji w jednostce organizacyjnej prowadzącej specjalizację lub prowadzącej staż kierunkowy,

6) w ramach umowy cywilnoprawnej.

* Niepotrzebne skreślić

10.08.2023 Anna Kowalska

(data) (podpis i pieczątka wnioskującego)

 

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Ad 1) Zobowiązuję się do rozpoczęcia, odbywania i ukończenia specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna

w ramach rezydentury, zgodnie z obowiązującymi przepisami.

10.08.2023 Anna Kowalska

(data) (podpis i pieczątka wnioskującego)

 

WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA ZATRUDNIAJĄCA LEKARZA

Ad 2) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna przez Anna Kowalska

w ramach umowy o pracę na czas nieokreślony / określony

okresem trwania specjalizacji zawartej z ww. przez Szpital Kliniczny nr 1

(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej lekarza)

10.08.2023 Jan Nowak

(data) (podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej)

Ad 3) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna przez Anna Kowalska

w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielonego na

okres trwania specjalizacji 01.10.2023 - 30.09.2028

(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej lekarza)

10.08.2023 Jan Nowak

(data) (podpis i pieczątka kierownika)

WYPEŁNIA PODMIOT PROWADZĄCY STUDIA DOKTORANCKIE LUB JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA

ZATRUDNIAJĄCA LEKARZA

Ad 4) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna przez Anna Kowalska

w ramach poszerzenia o program specjalizacji zajęć

programowych dziennych studiów doktoranckich odbywanych przez ww. w okresie od 01.10.2023

do 30.09.2028 w Uniwersytet Medyczny w Warszawie

(nazwa podmiotu prowadzącego studium doktoranckie)

10.08.2023 Maria Zielińska

(data) (podpis i pieczątka kierownika studium doktoranckiego)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wyrażam zgodę na udzielenie urlopu szkoleniowego/bezpłatnego Anna Kowalska

w celu odbywania specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna

w ramach odbywanych studiów doktoranckich Uniwersytet Medyczny w Warszawie

10.08.2023 Maria Zielińska

(data) (podpis i pieczątka kierownika)

Ad 5) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna przez Anna Kowalska

w ramach umowy o pracę zawartej na czas nie-

określony z ww. przez Szpital Kliniczny nr 1

(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej lekarza)

oraz płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych ww. zgodnie z programem specjalizacji, na wniosek

kierownika specjalizacji Jan Nowak

10.08.2023 Jan Nowak

(data) (podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej)

 

WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA PROWADZĄCA SPECJALIZACJĘ

Szpital Kliniczny nr 1 Oddział Chirurgii Ogólnej

(nazwa jednostki) (nazwa komórki prowadzącej specjalizację)

Wstępnie akceptuję odbywanie specjalizacji w ramach wolnych miejsc szkoleniowych przez Anna Kowalska

Jan Nowak Jan Nowak

(podpis i pieczątka kierownika (podpis i pieczątka kierownika

komórki organizacyjnej) jednostki organizacyjnej)

 

WYPEŁNIA WOJEWÓDZKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO

ADNOTACJE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO

W wyniku postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego w okresie 01.08.2023 - 31.08.2023

Anna Kowalska uzyskał/a 180 liczbę punktów 90

stanowiącą 90 % ogólnej możliwej do uzyskania liczby punktów i został(a) / nie został(a) zakwalifikowany/na

do odbywania specjalizacji w dziedzinie Chirurgia Ogólna w trybie rezydentury

10.09.2023 Adam Wiśniewski

(data) (podpis i pieczątka kierownika)

 

ADNOTACJE DOTYCZĄCE ODBYWANIA SPECJALIZACJI

Nr wpisu do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizację na obszarze województwa mazowieckiego

Anna Kowalska został/a skierowany/na do odbywania specjalizacji w ramach wolnych miejsc szkoleniowych do

Szpital Kliniczny nr 1, Oddział Chirurgii Ogólnej

(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację)

w dniu 01.10.2023

Adam Wiśniewski

(podpis i pieczątka kierownika)

Anna Kowalska odbył/a specjalizację w okresie od 01.10.2023 do 30.09.2028

w Szpital Kliniczny nr 1, Oddział Chirurgii Ogólnej

(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację)

pod kierunkiem Jan Nowak

(imię i nazwisko, specjalizacja i stanowisko kierownika specjalizacji)

Okres przedłużenia specjalizacji od do

POTWIERDZENIE ZAKOŃCZENIA SPECJALIZACJI

w dniu 30.09.2028

Egzamin państwowy złożony w dniu 15.10.2028

Adam Wiśniewski

(podpis i pieczątka kierownika)

ADNOTACJE O SKREŚLENIU Z REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW

ODBYWAJĄCYCH SPECJALIZACJĘ NA OBSZARZE WOJEWÓDZTWA

Anna Kowalska wpisany/na do rejestru pod numerem 1234 został skreślony/na z rejestru lekarzy odbywających

specjalizację na obszarze województwa mazowieckiego w dniu

(przyczyna skreślenia)

Adam Wiśniewski

(podpis i pieczątka kierownika)