Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub pielęgnacyjno opiekuńczego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
opieka pielęgnacyjna, pielęgnacja pacjenta, plan opieki, potrzeby pacjenta, skierowanie, wniosek, wsparcie pielęgniarskie, wywiad pielęgniarski, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy
Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub pielęgnacyjno opiekuńczego jest dokumentem, który służy osobom potrzebującym specjalistycznej opieki zdrowotnej lub opieki długoterminowej. Wypełnienie wniosku jest ważnym krokiem w procesie zapewnienia odpowiedniej opieki pacjentowi i umożliwia skierowanie go do odpowiedniej placówki opiekuńczej. Dokument ten zawiera informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, potrzeb opiekuńczych oraz dane kontaktowe.
Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładupielęgnacyjno-opiekuńczego
DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:
Anna Kowalska
ul. Kwiatowa 12, 34-567 Miasto
98765432109
(12.03.2024) (podpis świadczeniobiorcy)
Wywiad pielęgniarski
1. Dane świadczeniobiorcy
Anna Kowalska
ul. Kwiatowa 12, 34-567 Miasto
98765432109
2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):
a) odżywianie – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia
□ karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik
□ karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem
□ zakładanie zgłębnika
□ inne niewymienione
b) higiena ciała – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia
□ w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie − toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej
□ inne niewymienione
c) oddawanie moczu – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia
□ cewnik
□ inne niewymienione
d) oddawanie stolca – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia
□ pielęgnacja stomii
□ wykonywanie lewatyw i irygacji
□ inne niewymienione
e) przemieszczanie pacjenta – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia
□ z zaawansowaną osteoporozą
□ którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności
□ inne niewymienione
f) rany przewlekłe
□ odleżyny
□ rany cukrzycowe
□ inne niewymienione
g) oddychanie wspomagane
h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami
i) inne
3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel 70
(12.03.2024) (podpis oraz pieczęć pielęgniarki)
* Niepotrzebne skreślić.
** Jeżeli jest wymagana.
*** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.
Składając wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub pielęgnacyjno opiekuńczego, pacjent ma szansę uzyskać dostęp do profesjonalnej opieki medycznej lub pielęgnacyjnej, która jest niezbędna dla jego zdrowia i dobrej kondycji. Ważne jest, aby dokładnie wypełnić wniosek, podając wszelkie istotne dane dotyczące stanu zdrowia oraz potrzeb opiekuńczych. Dzięki temu proces skierowania będzie przebiegał sprawnie i pacjent szybko otrzyma niezbędną pomoc.