Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

dokument, pełnoletni członek rodziny, skierowanie, straż graniczna, turnus leczniczo-profilaktyczny, wniosek

Wniosek o skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny jest dokumentem, który pacjenci składają w celu uzyskania możliwości skorzystania z takiego turnusu. Zazwyczaj zawiera informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, rekomendację lekarza oraz oczekiwany termin i miejsce turnusu. Wniosek ten jest istotny dla poprawy stanu zdrowia pacjenta poprzez odpowiednią terapię i rehabilitację.

ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane, dnia 20.03.2024

 

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY

Zgodnie z art. 147j ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej wnoszę o skierowanie mnie wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny* na turnus leczniczo-profilaktyczny.

I. Dane osoby wnioskującej

stopień, st. chor. sztab. Jan Kowalski: ..........................................................................................................................

87051201234:

zamieszkała(-ły): ul. Polna 2/4, 80-123 Gdańsk

pełniąca(-cy) służbę / wykonująca(-cy) pracę** w:

Placówka Straży Granicznej w Gdańsku

Do wniosku dołączam orzeczenie lekarskie i informację z badania psychologicznego potwierdzające zasadność skierowania mnie na turnus leczniczo-profilaktyczny.

II. Dane pełnoletniego najbliższego członka rodziny***

Anna Kowalska: ........................................................................................................................................

12.05.1987:

stopień pokrewieństwa: żona .............................................................................................................................

SG-TP/2024/03/20

_________________

*

    Skreślić wyrazy „wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny”, jeżeli są niepotrzebne.

**

    Niepotrzebne skreślić.

***

    Wypełnić, jeżeli funkcjonariusz Straży Granicznej lub pracownik Straży Granicznej korzysta z prawa do

    uczestnictwa w turnusie leczniczo-profilaktycznym pełnoletniego najbliższego członka rodziny.

Skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny może stać się ważnym krokiem w procesie leczenia lub poprawy wydolności organizmu. Dobrze dobrany turnus i odpowiednie działania mogą przynieść oczekiwane rezultaty i poprawić jakość życia pacjenta. Dlatego składanie wniosku o skierowanie na taki turnus warto traktować jako znaczący krok w dbaniu o swoje zdrowie.