Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dane świadczeniobiorcy, dane świadczeniodawcy, potwierdzenie formalne, procedury medyczne, rozliczenie, sprawozdanie, terminy udzielania świadczeń, uzasadnienie, wniosek, wnioskowanie, świadczenia
Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń to dokument składany w celu zgłoszenia formalnego żądania przeprowadzenia sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, zazwyczaj w kontekście finansowym. Wniosek ten może zawierać informacje dotyczące zasiłków, zwrotów, rekompensat czy innych form świadczeń, do których osoba składająca wniosek jest uprawniona. Proces składania wniosku o sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń zazwyczaj wymaga udokumentowania i udowodnienia spełnienia warunków określonych w regulaminach lub umowach.
A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU
1. Numer wniosku
- WNZ/2023/1234
A.2. WNIOSEK W SPRAWIE
2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczeń
□ które zostały wykonane ponad limit dni określony w aktach prawnych określających warunki zawierania i realizacji umów
B . WNIOSKOWANIE
3. wnioskowanie po raz pierwszy 4. kolejny wniosek o zgodę
C. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
5. Nazwa
____________________________________________________________________________________________ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie"
____________________________________________________________________________________________ ul. Kwiatowa 12
____________________________________________________________________________________________ 00-123 Kwiatkowo
6. Nr umowy 1234/2023/NZOZ
7. Zakres świadczeń
. . .
8. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego 1234567
D. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
9. Imię 10. Nazwisko
________________________________ Jan ___________________________________________ Kowalski
11. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)
□ PESEL
□ PESEL - opiekuna
□ osobisty numer indentyfikacyjny
□ seria i numer dowodu osobistego
□ seria i numer paszportu
□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
□ identyfikator NN
□ identyfikator NW
12. Identyfikator 12a. Płeć (gdy typ 12b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora inny
identyfikatora inny niż niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż NN i NW)
PESEL świadczeniobiorcy) 98765432109
- 1980-01-15 - 1980-01-15
E. RODZAJ ŚWIADCZENIA
13. świadczenie udzielane jednorazowo 14. świadczenie udzielane cyklicznie
F. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
F.1. PRZYCZYNY UDZIELENIA ŚWIADCZENIA W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10
15. Kod rozpoznania zasadniczego
I10
16. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego
E11
17. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego
.
18.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego
.
F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR
MEDYCZNYCH
19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej
88.56 .
21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej
. .
23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej
. .
25. Kod procedury medycznej 26. Kod procedury medycznej
. .
27. Kod procedury medycznej 28. Kod procedury medycznej
. .
F.3 DANE SPRAWOZDAWANEJ LUB ROZLICZANEJ JGP/ŚWIADCZENIA
29. Kod JGP 29a. Kod świadczenia
53701 . .
G. UZASADNIENIE
G.1. UZASADNIENIE konieczności przedłużenia pobytu ponad limit dni określony w aktach prawnych określających warunki zawierania i realizacji
umów
30. Opis
_____________________________________________________________________________________________________ Pacjent wymaga dalszej hospitalizacji ze względu na niestabilny stan zdrowia.
_____________________________________________________________________________________________________ Wystąpiły powikłania po zabiegu, które wymagają dalszej obserwacji i leczenia.
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
H. Terminy udzielania świadczeń
31. Data początku udzielania świadczenia (RRRR-MM-DD)
- 2023-10-26 - 2023-10-26
H1. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE PRZEDŁUŻENIA WYKONYWANIA ŚWIADCZENIA W
TERMINIE:
32. Data od (RRRR-MM-DD) 33. Data do (RRRR-MM-DD)
- 2023-10-27 - 2023-10-27 - 2023-11-02 - 2023-11-02
I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU
34. Data (RRRR-MM-DD) 35. Świadczeniodawca ∗
- 2023-10-26 - 2023-10-26
__________________________________________________ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie"
∗ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo pieczęć wraz z podpisem
Strona 2 z 2
Podsumowując, wypełnienie i złożenie wniosku o sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń to kluczowy krok w uzyskaniu należnych świadczeń czy rekompensat. Poprawne złożenie dokumentu pozwala na przejrzyste wyjaśnienie przyczyn i potrzeb związanych ze świadczeniami, co przyczynia się do sprawnego procesu rozliczeniowego i otrzymania należnych świadczeń.