Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku

-

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczeń

□ gdy kolejna hospitalizacja jest rozpoczęta w dniu zakończenia innej hospitalizacji u tego samego świadczeniodawcy

B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

3. Nazwa

Szpital Miejski im. Jana Pawła II

ul. Szpitalna 1

4. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego

1234567

C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

5. Imię 6. Nazwisko

Anna Kowalska

7. Typ identyfikatora (zgodnie z tabelą 7 załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ)

□ PESEL

□ PESEL - opiekuna

□ osobisty numer indentyfikacyjny

□ seria i numer dowodu osobistego

□ seria i numer paszportu

□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

□ identyfikator NN

□ identyfikator NW

8. Identyfikator 8a. Płeć (gdy typ identyfikatora 8b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora inny

inny niż PESEL świadczeniobiorcy) niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż

NN i NW)

98765432109 K 1970-01-15

D. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

D.1. PODSTAWA SPRAWOZDANIA LUB ROZLICZENIA ŚWIADCZENIA

9. Nr umowy

987654321

10. Zakres świadczeń

2023-10-26 2023-10-27 2023-10-28

D.2. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

11. Kod rozpoznania zasadniczego

J18.9

12. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

I10

13. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

E11.9

14.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

N39.0

D.3. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ

KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

15. Kod procedury medycznej 16. Kod procedury medycznej

88.76 54.32

17. Kod procedury medycznej 18. Kod procedury medycznej

12.34 90.12

19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej

34.56 78.90

21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej

56.78 23.45

23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej

78.90 67.89

D.4 DANE WNIOSKOWANEGO ŚWIADCZENIA/JGP

25. Kod JGP 25a. Kod świadczenia

54321 54000 55000 56000

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA (POPRZEDNIE ŚWIADCZENIE)

E.1. PODSTAWA SPRAWOZDANIA LUB ROZLICZENIA ŚWIADCZENIA

26. Nr umowy

123456789

27. Zakres świadczeń

2023-10-23 2023-10-24 2023-10-25

E.2. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

28. Kod rozpoznanie zasadnicze

J18.0

29. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

I11

30. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

E10.9

31.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

N30.0

E.3. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ

KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

32. Kod procedury medycznej 33. Kod procedury medycznej

09.87 65.43

34. Kod procedury medycznej 35. Kod procedury medycznej

21.09 87.65

36. Kod procedury medycznej 37. Kod procedury medycznej

43.21 09.87

38. Kod procedury medycznej 39. Kod procedury medycznej

65.43 21.09

E.4 DANE SPRAWOZDANEJ LUB ROZLICZONEJ JGP /ŚWIADCZENIA

40. Kod JGP 40a. Kod świadczenia

12345 57000 58000 59000

F. Uzasadnienie

41. Opis

Pacjentka zgłosiła się z dusznościami.

W wywiadzie nadciśnienie.

Podano leki i zalecono odpoczynek.

Stan pacjentki poprawił się.

Zlecono kontrolę za tydzień.

Wykonano EKG i badania krwi.

Pacjentka czuje się dobrze.

Wypisana do domu.

Zalecono dalszą kontrolę u lekarza rodzinnego.

Wydano receptę na leki.

G. DATA POPRZEDNIEGO ŚWIADCZENIA:

42. Data od (RRRR-MM-DD) 43. Data do (RRRR-MM-DD)

2023-10-23 2023-10-25

43a. Czas wypisu (HH:MM) B n--Tryb wypisu

43b.

12:00

H. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE ŚWIADCZENIA WYKONANEGO W TERMINIE:

44. Data od (RRRR-MM-DD) 45. Data do (RRRR-MM-DD)

2023-10-26 2023-10-28

45a. Czas przyjęcia (HH:MM) B n--Tryb przyjęcia

45b.

08:00

I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU

46. Data (RRRR-MM-DD) 47. Świadczeniodawca

2023-10-29 Szpital Miejski im. Jana Pawła II



kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem